Stopalo

Stopalo se sastoji od 26 kostiju, mnogobrojnih zglobova, ligamenata, tzv. intrizičnih mišića koji polaze i završavaju na stopalu te mišića koji počinju od potkoljenice i svojim dugim tetivama se drže za kosti stopala.

Kada je u pitanju kretanje te oslonci prilikom hodanja ili sjedenja, stopalo , gležanj i podkoljenica čine integriranu biomehaničku cjelinu.

Oboljenja stopala mogu biti vezana uz: kožu stopala, nokte, tetive, hvatišta tetiva, mišiće, živce, krvne žile i kosti.

Veliki broj sistemskih bolesti vidljiv je na području stopala i potkoljenice kao npr. šećerna bolest (dijabetes) koja je vidljiva na noktima, prstima, stražnjem dijelu stopala i potkoljenici.

Kod stopala se češće liječe ozlijede nego bolesti. Najčešća operativna liječenja tako su vezana uz teške ozlijede kosti stopala, gležnja i donji dio potkoljenice.

Od bolesti stopala ističemo:

Hallux valgus

Valgus deformacija palca na nozi, općenito poznata kao Hallux valgus ili čukalj, vrlo je često i potencijalno bolno i iscrpljujuće stanje nejasne etiologije. Može se pojaviti u kasnom djetinjstvu i ranoj odrasloj dobi (Juvenilni hallux valgus) no češće se javlja u starijoj odrasloj dobi.

ANATOMIJA I BIOMEHANIKA Definicije i osnovna anatomija prednjeg dijela stopala - Prema dogovoru, prsti na nogama i njihove metatarzalne kosti numerirani su od 1.(palac) do 5. (mali prst). Nožni palac ima dvije falange, dok drugi do peti prst obično imaju tri falange. Tetive i ligamenti umetnuti su u podnožje svake falange. Digitalna arterija i živac prolaze zajedno duž strana svakog prsta.

  • Hallux valgus deformacija - Ova deformacija definirana je kao bočno odstupanje haluksa (palca) na prvoj metatarzalnoj kosti. Odstupanje haluksa javlja se prvenstveno u poprečnoj ravnini. Deformacija često uključuje i rotaciju nožnog prsta u frontalnoj ravnini uzrokujući da je nokat na nozi okrenut medijalno (tj. everzija). Ova dva odstupanja dovela su do korištenja različitih izraza za opis deformiteta. U ortopedskim tekstovima često se naziva "hallux valgus“. Pacijentima je poznatiji izraz „čukalj“.
  • Hallux abductus kut - HA (ili HV) kut nastaje dvosjekom uzdužne osi haluksa i uzdužne osi prve metatarzalne kosti Povijesno se smatralo da je kut HA> 15 stupnjeva nenormalan, ali takve deformacije nisu uvijek simptomatične, a u nekim slučajevima, kut HA> 15 stupnjeva javlja se prirodno zbog oblika zahvaćenih zglobnih površina Suvremena istraživanja pokazuju da je kut HA od ≥20 stupnjeva nenormalan.
  • Intermetatarzalni kut - kut određen dvosjekom uzdužnih osi prve i druge metatarzalne kosti . Intermetatarzalni (IM) kut <9 stupnjeva smatra se normalnim.

 

Patofiziologija deformacije Hallux valgus
Povećani tlak ispod glave prve metatarzalne kosti (na primjer, zbog povećane subtalarne pronacije ili kongenitalne plantarfleksirane prve MTT kosti) prisilit će prvu MTT kost da se pomakne medijalno-dorzalno. Ovo kretanje povećava kutove HA i IM i postavlja metatarzalnu sredinu medijalnije u odnosu na njenu proksimalnu falangu. Kada mišići djeluju na stabilizaciju zgloba tijekom hoda, proksimalna falanga se povlači za lateralni aspekt metatarzalne glave koja medijalno gura metatarzalnu, dodatno povećavajući kut HA.

Kako se prva metatarzalna kost pomiče medijalno, a haluks lateralno, medijalna kapsula i medijalni kolateralni ligament dolaze pod kronično naprezanje i na kraju puknu. Medijalno pomicanje metatarzalne kosti tjera abduktorni mišić palca ispod metatarzalne kosti. Iz tog položaja djeluje isključivo kao plantarni fleksor proksimalne falange i pridonosi valgus rotaciji viđenoj s HV deformacijom. Na kraju, bez medijalnih stabilizirajućih struktura, lateralna zglobna kapsula i kolateralni ligamenti se zatežu, a mišić aduktor palca ne djeluje suprotno, pogoršavajući deformaciju.

Prevalencija deformacije hallux valgus (HV) varira, ali je široko rasprostranjena među odraslom populacijom. Prema sustavnom pregledu 78 studija u kojima je sudjelovalo gotovo 500.000 ispitanika, prevalencija HV -a je približno 23 posto među odraslim osobama u dobi od 18 do 65 godina, 36 posto među odraslima starijim od 65 godina i 30 posto među svim odraslim ženama. Prevalencija je veća među populacijom koja nosi obuću u usporedbi s bosonogom (neobučenom) populacijom, iako je stanje dvostruko učestalije među ženama nego muškarcima.
Iako su predložene mnoge teorije, precizna etiologija deformacije hallux valgus (HV) nije poznata. Deformacija HV-a vjerojatno je multifaktorijalnog podrijetla i uključuje faktore poput abnormalne mehanike stopala, abnormalnu prvu metatarzofalangealnu anatomiju , hipermobilnost zglobova i genetske utjecaje. HV je također povezan sa stanjima kao što je upalna bolest zglobova.

Dijagnoza hallux valgus (HV) može se postaviti klinički jer se lako prepoznaje fizikalnim pregledom. Deformacija HV -a je bočno odstupanje haluksa (palca na nozi) na prvoj metatarzalnoj kosti. Odstupanje haluksa javlja se prvenstveno u poprečnoj ravnini. Deformacija često uključuje i rotaciju nožnog prsta u frontalnoj ravnini uzrokujući da je nokat na nozi okrenut medijalno (tj. Everzija/valgus).

Hallux valgus može dovesti do brojnih bolnih komplikacija u ili oko prvog metatarzofalangealnog (MTP) zgloba, od kojih mnoge mogu biti klinički evidentne pri fizičkom pregledu. To uključuje:

  • Upala medijalne burze koja štiti zglob (najčešće)
  • Zaglavljivanje medijalno-dorzalnog kožnog živca pri prolasku kroz povećano područje čukljeva
  •  čekićasta deformacija drugog prsta noge, uzrokovana destabilizirajućim pritiskom bočno odstupljenog palca
  • Središnja metatarzalgija, uzrokovana pacijentovim kroničnim prebacivanjem težine s nestabilne prve MTT kosti  na središnje MTT kosti
  • Degeneracija hrskavice koja pokriva metatarzalnu glavu
  • Sinovitis MTP zgloba

 

LIJEČENJE Hallux valgus

Početno konzervativno liječenje

Na temelju stotina objavljenih studija koje procjenjuju konzervativno i kirurško liječenje, malo je dokaza da su konzervativni tretmani korisni za liječenje deformiteta hallux valgus (HV). Ipak, Američka akademija kirurga stopala i gležnja u svojim smjernicama sugerira da se većina pacijenata u početku liječi konzervativnim terapijama prije nego što se uputi na kirurško liječenje. Prema našem kliničkom iskustvu, pacijenti s blagim simptomima mogu postići dobro simptomatsko olakšanje s izmjenama obuće, poput niske pete i šireg okvira za prste. Međutim, bolesnike s teškom boli ili disfunkcijom i one čiji se simptomi ne poboljšavaju konzervativnim liječenjem treba uputiti na kirurško liječenje.

Odabir konzervativnog liječenja ovisit će o anatomskim i biomehaničkim značajkama, kao što su stupanj deformacije HV -a i ozbiljnost simptoma. Neoperativne mjere uključuju:

  • Modifikacija obuće - šire udobne cipele s niskim potpeticama
  • Ortoze - U liječenju HV deformiteta, ortoze (montažne ili po mjeri) koriste se za poboljšanje mehanike stopala. U bolesnika s reumatoidnim artritisom (RA), pokazalo se da ortoze sprječavaju progresiju HV deformiteta.
  • Udlage - Udlage se mogu koristiti za postavljanje nožnog prsta u ispravljeni položaj u nadi da će omogućiti prilagodbu mekih tkiva i odgoditi rupturu medijalne zglobne čahure i kolateralnog ligamenta, iako postoji malo dokaza da takve intervencije poboljšavaju dugoročne ishode. Najčešće korišteni uređaji su noćne udlage, za dnevno nošenje klinovi se mogu postaviti između prvog i drugog prsta (separator prstiju).
  • Istezanje i/ili mobilizacija/manipulacija - Mobilizacija uključuje sporo ponavljanje pokreta unutar raspona pokreta, istezanje uključuje primjenu stalnog pritiska kako bi se zglob odveo do kraja raspona pokreta, a manipulacija uključuje brzo kretanje zgloba izvan trenutnog raspona kretanja.

Manipulaciju/ mobilizaciju poduzimaju obučeni stručnjaci poput fizikalnih terapeuta. Oni se poduzimaju u nadziranim kliničkim uvjetima, a zatim ih pacijent održava kod kuće putem daljnjeg istezanja i posebnih vježbi.

  • Silikonski jastučići - Medijalni jastučići mogu spriječiti iritaciju kože zbog trenja.
  • Led - Led se može nanijeti na područje nakon aktivnosti po potrebi (15 do 20 minuta, ne nanositi izravno na kožu kako bi se izbjegle ozljede kože) kako bi se smanjila upala.
  • Analgetici - Ako je potrebno, sustavni analgetici mogu se koristiti nakon aktivnosti ili kada postoji bol koja ne reagira na mirovanje ili lokalnu primjenu leda.

 

Kirurško liječenje

Odluka o razmatranju operacije temelji se prvenstveno na ozbiljnosti simptoma, poput boli i poteškoća s kretanjem; niti klinički ili radiografski izgled deformiteta ne igra značajnu ulogu u ovoj odluci. Pacijenti s teškom boli ili disfunkcijom (npr. bolovi ili poteškoće pri kretanju) i oni s refraktornim simptomima unatoč konzervativnom režimu liječenja trebaju operacijski zahvat.

Opisano je približno 150 kirurških zahvata za korekciju deformacije HV-a. Većina kirurških zahvata poduzima se otvorenim pristupom koji za posljedicu ima ožiljak od 3 do 5 cm. Osim toga, postoje minimalno invazivni postupci koji uključuju korekciju deformiteta kroz mali rez pod kontrolom RTG, ostavljajući ožiljak od samo 1 cm.

Bez obzira na to koji se kirurški pristup koristi, svi zahvati uključuju jednu od sljedećih tehnika:

  • Artrodeza - spajanje MTP zgloba ili metatarsokuneiformnog zgloba u ispravljenom položaju.

Artodeza prvog MTP zgloba  rijetko se izvodi osim ako postoji ozbiljna degeneracija zgloba i nije vjerojatno da će se povratiti dobra funkcija samo ako je ispravljen položaj zgloba. Postupak je obično rezerviran za starije pacijente. Hodanje po spojenom MTP zglobu mijenja mehaniku stopala tijekom hoda i može uzrokovati razvoj sekundarnih hiperkeratoza.

Fuzija na metatarsokuneiformnom zglobu (Lapidusov postupak) koristi se kada je pokretljivost prve MTT kosti prekomjerna.

  • Artroplastika - Uklanjanje zgloba ili zamjena zgloba implantatom.

Najčešće opisana operacija koja uključuje uklanjanje metatarzalne zglobne površine naziva se Kellerova artroplastika. Zamjenska artroplastika zgloba uključuje uklanjanje samo površine metatarzalnog zgloba ili obje zglobne površine metatarzalne i proksimalne falange i zamjenu zglobne površine s protetskim zglobnim implantatom.

  • Osteotomija - Rezanje prve metatarzalne kosti i poravnavanje kosti u povoljnijem položaju.

Rez kosti napravljen tijekom osteotomije varira u obliku i položaju, ovisno o kirurškoj strategiji. Na primjer, ravna osteotomija se koristi u Wilsonovoj osteotomiji, dok se klinasti rez koristi u Chevron osteotomiji  Rez se može napraviti blizu vrata metatarzalne kosti (distalna osteotomija), u osovini (Scarf osteotomija) ili blizu baze (proksimalna osteotomija). Iako je veći stupanj korekcije moguć kroz proksimalne osteotomije, ovi zahvati zahtijevaju veće disekcije i veću stopu komplikacija. Općenito, kirurg nastoji smanjiti metatarzalno skraćivanje i zadržati metatarzalni plantarno savijeni položaj.

  • Ablacija egzostoze - Uklanjanje egzostoze metatarzalne glave.

Ovaj se postupak rijetko izvodi sam i obično je uključen u druge kirurške zahvate.

  • Postupak tenotomije/operacije na mekim tkivima - Rekonstrukcija mekog tkiva (npr. Tetiva) radi povlačenja kostiju u ispravljeni položaj.

McBrideov postupak, primjer takvog postupka, uključuje odvajanje aduktorske tetive od proksimalne falange i prijenos na vrat prve metatarzalne kosti. Ovi se postupci mogu izvesti zajedno s koštanim zahvatom kao što je osteotomija.

Vrsta operacijskog zahvata ovisit će o dobi bolesnika, uznapredovalosti deformacije, promjeni kutova u stopalu te o postojanju osteoartritisa zglobova. Da bi se donijela konačna odluka o tipu operacijskog zahvata potreban je klinički pregled, RTG obrada te razgovor s bolesnikom o tome što očekuje od operativnog zahvata te kakvu vrstu aktivnosti redovito provodi.

...............................................................

Hallux rigidus

Hallux rigidus i hallux limitus - Hallux rigidus (HR) je stanje u kojem dolazi do ograničenja pokreta u prvom  metatarzofalangealnom (MTP) zglobu palca stopala u smislu nemogućnosti dorzalne ekstenzije ( bolesnik se ne može podići na prste). Izraz "hallux rigidus" obično se koristi samo ako je uzrok smanjenog raspona pokreta (ROM) osteoartritis (OA) prvog MTP -a. "Hallux limitus" odnosi se na nožni palac ima ograničene kretnje , ali još  ne pokazuje degenerativne promjene na MTP zglobu

Hallux limitus može nastati zbog upale, zadebljanja zglobne čahure ili idiopatski. Najčešće mjesto osteoartritis stopala je prvi metatarzofalangealni zglob.

Za normalno hodanje idealno je približno 65 stupnjeva fleksije prvog MTP zgloba. U Hallux rigidus se normalna dorzalna fleksija obično smanjuje za 50 posto ili više.

Pacijenti s Hallux rigidus-om žale se na bol u nožnim prstima, ukočenost ili neugodnu izbočinu na vrhu svog prvog MTP -a. Dok većina pojedinaca ima značajnu bol, neki pacijenti mogu imati uznapredovali HR bez boli, a problem postaje očit tek kada se prepozna promjena hoda ili tijekom procjene drugog stanja, poput plantarnog fasciitisa. Crvenilo može biti prisutno oko prvog zgloba MTP, a pregled često otkriva povećanje zgloba. Palpacija može otkriti koštane izbočine, lokalnu toplinu ili žarišnu osjetljivost. Anteroposteriorna (AP) i lateralna radiografija prvog MTP zgloba pokazuje gubitak zglobnog prostora, dorzalnu egzostozu, a ponekad i kalcifikacije. Ultrazvuk otkriva degenerativne promjene na MTP -u i može pokazati izljeve zglobova.

Osim OA prvog zgloba MTP, ne postoje sigurni dokazi koji govore u prilog drugih potencijalnih uzroka hallux rigidusa. Obiteljska anamneza Hallux rigidus ukazuje na veći rizik, osobito za one s obostranim hallus rigidusima. Jednostrani Hallux rigidus povezan je s traumom i ženskim spolom. Hallux valgus, metatarsus adductus i spljošteni MTP zglob češći su kod osoba koje razvijaju Hallux rigidus. U početku se liječenje započinje ortotikom , modifikacijom obuće s čvrstim potplatama. Neki pacijenti, osobito oni s očitim oticanjem prvog MTP zgloba, značajno ublažavaju bol injekcijom kortikosteroida, tzv blokadom. Liječenje Hallux rigidus povezano s osteoartritisom i bolnim osteoartritisom slijedi istu strategiju smanjenja pritiska na prvi MTP zglob ortotičkim umetcima i lijekovima za ublažavanje boli.  Velik retrospektivne studije ukazuju na to da bi konzervativno liječenje hallux limitusa moglo biti učinkovito.  Kada ograničenost kretnji u palcu stopala postane takvo da ograničava svakodnevno funkcioniranje te kroničnu bol koja ne reagira na konzervativno liječenje, vrijeme je za operaciju.

Postoje dva osnovna operativna zahvata kod Hallux rigidusa: Cheilektomija je operacijski zahvat kod koje se čuva MTT falangealni zglob, te se povećava opseg kretnji u palcu što omogućava normalizaciju hoda i smanjenje bolova. U slučaju uznapredovalog osteoartritisa 1. metatarzofalangealnog zgloba u obzir dolazi artrodeza, t. ukočenj zgloba palca. Tim zahvatom se blokiraju kretnje u zglobu, no u potpunosti riješava bolna komponenta.

...............................................................

Morton neurinom

Mortonov neurinom - Interdigitalni neurinomi stopala često se nazivaju Mortonovim neurinomima. Etiologija Mortonovog neurinoma nije u potpunosti razumljiva, ali se smatra da je slična metatarzalgiji, uključujući kolaps poprečnog luka koji dovodi do  povećanog pritiska na interdigitalni živac, što u konačnici dovodi do ozljede. Prekomjern apronacija stopala i uske cipele često su povezane sa stanjem. Mortonov neurinom čest je problem u sportaša. Žene imaju otprilike pet puta veću vjerojatnost od razvoja neurinoma od muškaraca.

Bolesnik s neurinomom najčešće se žali na peckajuću bol u trećem intermetatarzalnom prostoru (između treće i četvrte metatarzalne kosti) koja može zračiti prema nožnim prstima. Međutim, stanje se također može razviti u prvom, drugom ili četvrtom međuprostoru. Intermetatarzalni bursitis može uzrokovati sličnu bol. Neki se pacijenti mogu žaliti na utrnulost zahvaćenih prstiju ili bol koja se povećava s aktivnošću. Pregled može otkriti kliktanje (Mulder-ov znak) pri palpiranju zahvaćenog međuprostora uz istodobno stiskanje metatarzalnih zglobova. Moguća je bolnost na palpaciju.

Ultrazvuk nudi jeftinu opciju za identifikaciju Mortonovog neurinoma s točnošću koja se može usporediti s magnetskom rezonancijom (MRI), a može pomoći u razlikovanju neurinoma od intermetatarzalne burzalne otekline ili sinovitisa u susjednim zglobovima. Karakteristične lezije promjera preko 5 mm smatraju se klinički važnima.

Konzervativno liječenje

Konzervativno liječenje trebalo bi prethoditi skupim dijagnostičkim postupcima. Ovaj pristup uključuje smanjenje pritiska na metatarzalne glave upotrebom metatarzalnog oslonca ili uloška za cipele.

Ulošci se često stavljaju u obje cipele, čak i kad su simptomi jednostrani, kako bi se osiguralo da pacijent hoda ravnomjerno, ali obostrani jastučići nisu uvijek potrebni. Simptomatsko olakšanje često počinje unutar nekoliko dana nakon upotrebe umetka, a bol može potpuno nestati tijekom nekoliko tjedana.

Cipele sa širokim prstima koje omogućuju širenje metatarzalnih glava mogu biti od pomoći. Pravilnu širinu cipela treba odrediti stojeći, koristeći profesionalni uređaj za postavljanje cipela. Ako se promijenila širina, starije cipele treba odbaciti.

Vježbe snage za unutarnje mišiće stopala često su dio konzervativnog liječenja.

Ako konzervativne mjere ne ublaže simptome, može se izvršiti jednokratno ubrizgavanje kortikosteroida i lokalnog anestetika ( blokada) u mjesto osjetljivosti.
U današnje vrijeme preferira se aplikacija blokade pod vodstvom ultrazvuka kako bi se osiguralo točno postavljanje igle. Većina bolesnika ima koristi od injekcije kortikosteroida. Olakšanje može trajati tri mjeseca ili duže uz blokadu pod kontrolom ultrazvuka.

Kirurško uklanjanje neurinoma i živca je indicirano u bolesnika kod kojih su se provodile konzervativne mjere u trajanju od 9 do 12 mjeseci bez uspjeha. Operacija se vrši u regionalnoj anesteziji uz vrlo mali ožiljak i brzi oporavak i vraćanje svakodnevnim aktivnostima.

...............................................................

Digitus flexus 

Prijelom baze 5. metatarzalne kosti 

Fascitis plantaris (petni trn)

Metatarsalgia

Pedes planovalgi (spuštena stopala)

Pedes transversoplani (poprečno spušteno stopalo)

 

Urođene mane stopala

Rješavaju se najčešće neoperativni putem kroz fizioterapiju, njegu stopala i kroz kasnije obuvanje dječjeg stopala kako bi formiranje svodova stopala bilo kvalitetnije. Vježbanje stopala radi se naizmjeničnim hodanjem na prstima i petama, te što više bosonog hodanja po prirodnim podlogama – pijesak, kamenčići, trava....  Prirodne podloge potiču mišiće i ostale strukture stopala da sami formiraju svodove stopala koji su bitni za rast i razvoj i za pravilnu biomehaniku ljudskog tijela u hodu i osloncu.

Rezervirajte termin

Po primitku vašeg upita kontaktirat ćemo Vas u najkraćem mogućem roku

Koristimo kolačiće kako bismo vam pružili najbolje online iskustvo. Suglasni smo prihvatiti kolačiće u skladu s našim pravilima o kolačićima.

KONTAKT

Bukovačka 1 /
10 000 Zagreb /
+385 1 23 04 074 /
arithera@arithera.hr

Ustanova za fizioterapiju u kući:
Bukovačka 1 / +385 1 2441 544 (kućni 02)

Fizikalna terapija uz uputnicu HZZO-a:
Kraljevićeva 26/1
(Centar Maksimir) / +385 1 2441 544

Kardiologija:
Kraljevićeva 26/1 (Centar Maksimir) / +385 1 2441 544

Fizikalna terapija za privatne korisnike:
Petrova 128 / +385 1 444 0074

Centar za ljepotu i zdravlje kože:
Kraljevićeva 26 / +385 1 4466880

PJ Dubrovnik:
 Masarykov put 1a, Dubrovnik/ +385 20 440044

Rezervacija termina pregleda > Ortopedija