Stopalo

Stopalo se sastoji od 26 kostiju, mnogobrojnih zglobova, ligamenata, tzv. intrizičnih mišića koji polaze i završavaju na stopalu te mišića koji počinju od potkoljenice i svojim dugim tetivama se drže za kosti stopala.

Kada je u pitanju kretanje te oslonci prilikom hodanja ili sjedenja, stopalo , gležanj i podkoljenica čine integriranu biomehaničku cjelinu.

Oboljenja stopala mogu biti vezana uz: kožu stopala, nokte, tetive, hvatišta tetiva, mišiće, živce, krvne žile i kosti.

Veliki broj sistemskih bolesti vidljiv je na području stopala i potkoljenice kao npr. šećerna bolest (dijabetes) koja je vidljiva na noktima, prstima, stražnjem dijelu stopala i potkoljenici.

Kod stopala se češće liječe ozlijede nego bolesti. Najčešća operativna liječenja tako su vezana uz teške ozlijede kosti stopala, gležnja i donji dio potkoljenice.

Deformacije i bolesti stopala mogu biti posljedica različitih uzroka i mogu se manifestirati na različite načine. Česti primjeri deformacija i bolesti stopala su:

• Ravno (spušteno) stopalo – stopalo čiji svod je toliko spušten da gotovo sasvim prianja uz podlogu, od pete do prednjeg dijela stopala
• Hallux valgus (čukalj) – deformacija velikog nožnog prsta koja uzrokuje njegovo savijanje prema drugim prstima, stvarajući kvrgu sa strane stopala
• Čekićasti prsti (digitus maleus) – deformacija drugog ili srednjeg zgloba, najčešće uzrokovana dugotrajnim nošenjem cipela s visokim petama
• Skvrčeni prsti (digitus fleksus) – slični čekićastim prstima i po izgledu i po simptomima, zbog čega ih je često teško razlikovati; posljedica deformacije drugog i zadnjeg zgloba prsta pa prsti nalikuju kandžama; karakterističan „hod na prstima”
• Metatarzalgija – bol u području prednjeg dijela stopala, uzrokovana preopterećenjem
• Plantarni fasciitis (petni trn) – upala plantarne fascije, tankog vezivnog tkiva koja se proteže donjom stranom stopala, uzrokujući bol u peti i stopalu.

Hallux valgus

Valgus deformacija palca na nozi, općenito poznata kao Hallux valgus ili čukalj, vrlo je često i potencijalno bolno i iscrpljujuće stanje nejasne etiologije. Može se pojaviti u kasnom djetinjstvu i ranoj odrasloj dobi (Juvenilni hallux valgus) no češće se javlja u starijoj odrasloj dobi.

ANATOMIJA I BIOMEHANIKA
Definicije i osnovna anatomija prednjeg dijela stopala – Prema dogovoru, prsti na nogama i njihove metatarzalne kosti numerirani su od 1.(palac) do 5. (mali prst). Nožni palac ima dvije falange, dok drugi do peti prst obično imaju tri falange. Tetive i ligamenti umetnuti su u podnožje svake falange. Digitalna arterija i živac prolaze zajedno duž strana svakog prsta.

• Hallux valgus deformacija – Ova deformacija definirana je kao bočno odstupanje haluksa (palca) na prvoj metatarzalnoj kosti. Odstupanje haluksa javlja se prvenstveno u poprečnoj ravnini. Deformacija često uključuje i rotaciju nožnog prsta u frontalnoj ravnini uzrokujući da je nokat na nozi okrenut medijalno (tj. everzija). Ova dva odstupanja dovela su do korištenja različitih izraza za opis deformiteta. U ortopedskim tekstovima često se naziva “hallux valgus“. Pacijentima je poznatiji izraz „čukalj“.
• Hallux abductus kut – HA (ili HV) kut nastaje dvosjekom uzdužne osi haluksa i uzdužne osi prve metatarzalne kosti Povijesno se smatralo da je kut HA> 15 stupnjeva nenormalan, ali takve deformacije nisu uvijek simptomatične, a u nekim slučajevima, kut HA> 15 stupnjeva javlja se prirodno zbog oblika zahvaćenih zglobnih površina Suvremena istraživanja pokazuju da je kut HA od ≥20 stupnjeva nenormalan.
• Intermetatarzalni kut – kut određen dvosjekom uzdužnih osi prve i druge metatarzalne kosti . Intermetatarzalni (IM) kut <9 stupnjeva smatra se normalnim.

Patofiziologija deformacije Hallux valgus
Povećani tlak ispod glave prve metatarzalne kosti (na primjer, zbog povećane subtalarne pronacije ili kongenitalne plantarfleksirane prve MTT kosti) prisilit će prvu MTT kost da se pomakne medijalno-dorzalno. Ovo kretanje povećava kutove HA i IM i postavlja metatarzalnu sredinu medijalnije u odnosu na njenu proksimalnu falangu. Kada mišići djeluju na stabilizaciju zgloba tijekom hoda, proksimalna falanga se povlači za lateralni aspekt metatarzalne glave koja medijalno gura metatarzalnu, dodatno povećavajući kut HA.

Kako se prva metatarzalna kost pomiče medijalno, a haluks lateralno, medijalna kapsula i medijalni kolateralni ligament dolaze pod kronično naprezanje i na kraju puknu. Medijalno pomicanje metatarzalne kosti tjera abduktorni mišić palca ispod metatarzalne kosti. Iz tog položaja djeluje isključivo kao plantarni fleksor proksimalne falange i pridonosi valgus rotaciji viđenoj s HV deformacijom. Na kraju, bez medijalnih stabilizirajućih struktura, lateralna zglobna kapsula i kolateralni ligamenti se zatežu, a mišić aduktor palca ne djeluje suprotno, pogoršavajući deformaciju.

Prevalencija deformacije hallux valgus (HV) varira, ali je široko rasprostranjena među odraslom populacijom. Prema sustavnom pregledu 78 studija u kojima je sudjelovalo gotovo 500.000 ispitanika, prevalencija HV -a je približno 23 posto među odraslim osobama u dobi od 18 do 65 godina, 36 posto među odraslima starijim od 65 godina i 30 posto među svim odraslim ženama. Prevalencija je veća među populacijom koja nosi obuću u usporedbi s bosonogom (neobučenom) populacijom, iako je stanje dvostruko učestalije među ženama nego muškarcima.
Iako su predložene mnoge teorije, precizna etiologija deformacije hallux valgus (HV) nije poznata. Deformacija HV-a vjerojatno je multifaktorijalnog podrijetla i uključuje faktore poput abnormalne mehanike stopala, abnormalnu prvu metatarzofalangealnu anatomiju , hipermobilnost zglobova i genetske utjecaje. HV je također povezan sa stanjima kao što je upalna bolest zglobova.

Dijagnoza hallux valgus (HV) može se postaviti klinički jer se lako prepoznaje fizikalnim pregledom. Deformacija HV -a je bočno odstupanje haluksa (palca na nozi) na prvoj metatarzalnoj kosti. Odstupanje haluksa javlja se prvenstveno u poprečnoj ravnini. Deformacija često uključuje i rotaciju nožnog prsta u frontalnoj ravnini uzrokujući da je nokat na nozi okrenut medijalno (tj. Everzija/valgus).

Hallux valgus može dovesti do brojnih bolnih komplikacija u ili oko prvog metatarzofalangealnog (MTP) zgloba, od kojih mnoge mogu biti klinički evidentne pri fizičkom pregledu. To uključuje:

• Upala medijalne burze koja štiti zglob (najčešće)
• Zaglavljivanje medijalno-dorzalnog kožnog živca pri prolasku kroz povećano područje čukljeva
•  čekićasta deformacija drugog prsta noge, uzrokovana destabilizirajućim pritiskom bočno odstupljenog palca
• Središnja metatarzalgija, uzrokovana pacijentovim kroničnim prebacivanjem težine s nestabilne prve MTT kosti  na središnje MTT kosti
• Degeneracija hrskavice koja pokriva metatarzalnu glavu
• Sinovitis MTP zgloba

LIJEČENJE Hallux valgus

Početno konzervativno liječenje

Na temelju stotina objavljenih studija koje procjenjuju konzervativno i kirurško liječenje, malo je dokaza da su konzervativni tretmani korisni za liječenje deformiteta hallux valgus (HV). Ipak, Američka akademija kirurga stopala i gležnja u svojim smjernicama sugerira da se većina pacijenata u početku liječi konzervativnim terapijama prije nego što se uputi na kirurško liječenje. Prema našem kliničkom iskustvu, pacijenti s blagim simptomima mogu postići dobro simptomatsko olakšanje s izmjenama obuće, poput niske pete i šireg okvira za prste. Međutim, bolesnike s teškom boli ili disfunkcijom i one čiji se simptomi ne poboljšavaju konzervativnim liječenjem treba uputiti na kirurško liječenje.

Odabir konzervativnog liječenja ovisit će o anatomskim i biomehaničkim značajkama, kao što su stupanj deformacije HV -a i ozbiljnost simptoma. Neoperativne mjere uključuju:

• Modifikacija obuće – šire udobne cipele s niskim potpeticama
• Ortoze – U liječenju HV deformiteta, ortoze (montažne ili po mjeri) koriste se za poboljšanje mehanike stopala. U bolesnika s reumatoidnim artritisom (RA), pokazalo se da ortoze sprječavaju progresiju HV deformiteta.
• Udlage – Udlage se mogu koristiti za postavljanje nožnog prsta u ispravljeni položaj u nadi da će omogućiti prilagodbu mekih tkiva i odgoditi rupturu medijalne zglobne čahure i kolateralnog ligamenta, iako postoji malo dokaza da takve intervencije poboljšavaju dugoročne ishode. Najčešće korišteni uređaji su noćne udlage, za dnevno nošenje klinovi se mogu postaviti između prvog i drugog prsta (separator prstiju).
• Istezanje i/ili mobilizacija/manipulacija – Mobilizacija uključuje sporo ponavljanje pokreta unutar raspona pokreta, istezanje uključuje primjenu stalnog pritiska kako bi se zglob odveo do kraja raspona pokreta, a manipulacija uključuje brzo kretanje zgloba izvan trenutnog raspona kretanja.

Manipulaciju/ mobilizaciju poduzimaju obučeni stručnjaci poput fizikalnih terapeuta. Oni se poduzimaju u nadziranim kliničkim uvjetima, a zatim ih pacijent održava kod kuće putem daljnjeg istezanja i posebnih vježbi.

• Silikonski jastučići – Medijalni jastučići mogu spriječiti iritaciju kože zbog trenja.
• Led – Led se može nanijeti na područje nakon aktivnosti po potrebi (15 do 20 minuta, ne nanositi izravno na kožu kako bi se izbjegle ozljede kože) kako bi se smanjila upala.
• Analgetici – Ako je potrebno, sustavni analgetici mogu se koristiti nakon aktivnosti ili kada postoji bol koja ne reagira na mirovanje ili lokalnu primjenu leda.

Kirurško liječenje

Odluka o razmatranju operacije temelji se prvenstveno na ozbiljnosti simptoma, poput boli i poteškoća s kretanjem; niti klinički ili radiografski izgled deformiteta ne igra značajnu ulogu u ovoj odluci. Pacijenti s teškom boli ili disfunkcijom (npr. bolovi ili poteškoće pri kretanju) i oni s refraktornim simptomima unatoč konzervativnom režimu liječenja trebaju operacijski zahvat.

Opisano je približno 150 kirurških zahvata za korekciju deformacije HV-a. Većina kirurških zahvata poduzima se otvorenim pristupom koji za posljedicu ima ožiljak od 3 do 5 cm. Osim toga, postoje minimalno invazivni postupci koji uključuju korekciju deformiteta kroz mali rez pod kontrolom RTG, ostavljajući ožiljak od samo 1 cm.

Bez obzira na to koji se kirurški pristup koristi, svi zahvati uključuju jednu od sljedećih tehnika:

• Artrodeza – spajanje MTP zgloba ili metatarsokuneiformnog zgloba u ispravljenom položaju.

Artodeza prvog MTP zgloba  rijetko se izvodi osim ako postoji ozbiljna degeneracija zgloba i nije vjerojatno da će se povratiti dobra funkcija samo ako je ispravljen položaj zgloba. Postupak je obično rezerviran za starije pacijente. Hodanje po spojenom MTP zglobu mijenja mehaniku stopala tijekom hoda i može uzrokovati razvoj sekundarnih hiperkeratoza.

Fuzija na metatarsokuneiformnom zglobu (Lapidusov postupak) koristi se kada je pokretljivost prve MTT kosti prekomjerna.

• Artroplastika – Uklanjanje zgloba ili zamjena zgloba implantatom.

Najčešće opisana operacija koja uključuje uklanjanje metatarzalne zglobne površine naziva se Kellerova artroplastika. Zamjenska artroplastika zgloba uključuje uklanjanje samo površine metatarzalnog zgloba ili obje zglobne površine metatarzalne i proksimalne falange i zamjenu zglobne površine s protetskim zglobnim implantatom.

• Osteotomija – Rezanje prve metatarzalne kosti i poravnavanje kosti u povoljnijem položaju.

Rez kosti napravljen tijekom osteotomije varira u obliku i položaju, ovisno o kirurškoj strategiji. Na primjer, ravna osteotomija se koristi u Wilsonovoj osteotomiji, dok se klinasti rez koristi u Chevron osteotomiji  Rez se može napraviti blizu vrata metatarzalne kosti (distalna osteotomija), u osovini (Scarf osteotomija) ili blizu baze (proksimalna osteotomija). Iako je veći stupanj korekcije moguć kroz proksimalne osteotomije, ovi zahvati zahtijevaju veće disekcije i veću stopu komplikacija. Općenito, kirurg nastoji smanjiti metatarzalno skraćivanje i zadržati metatarzalni plantarno savijeni položaj.

• Ablacija egzostoze – Uklanjanje egzostoze metatarzalne glave.

Ovaj se postupak rijetko izvodi sam i obično je uključen u druge kirurške zahvate.

• Postupak tenotomije/operacije na mekim tkivima – Rekonstrukcija mekog tkiva (npr. Tetiva) radi povlačenja kostiju u ispravljeni položaj.

McBrideov postupak, primjer takvog postupka, uključuje odvajanje aduktorske tetive od proksimalne falange i prijenos na vrat prve metatarzalne kosti. Ovi se postupci mogu izvesti zajedno s koštanim zahvatom kao što je osteotomija.

Vrsta operacijskog zahvata ovisit će o dobi bolesnika, uznapredovalosti deformacije, promjeni kutova u stopalu te o postojanju osteoartritisa zglobova. Da bi se donijela konačna odluka o tipu operacijskog zahvata potreban je klinički pregled, RTG obrada te razgovor s bolesnikom o tome što očekuje od operativnog zahvata te kakvu vrstu aktivnosti redovito provodi.

...............................................................

Hallux rigidus

Hallux rigidus i hallux limitus – Hallux rigidus (HR) je stanje u kojem dolazi do ograničenja pokreta u prvom  metatarzofalangealnom (MTP) zglobu palca stopala u smislu nemogućnosti dorzalne ekstenzije ( bolesnik se ne može podići na prste). Izraz “hallux rigidus” obično se koristi samo ako je uzrok smanjenog raspona pokreta (ROM) osteoartritis (OA) prvog MTP -a. “Hallux limitus” odnosi se na nožni palac ima ograničene kretnje , ali još  ne pokazuje degenerativne promjene na MTP zglobu

Hallux limitus može nastati zbog upale, zadebljanja zglobne čahure ili idiopatski. Najčešće mjesto osteoartritis stopala je prvi metatarzofalangealni zglob.

Za normalno hodanje idealno je približno 65 stupnjeva fleksije prvog MTP zgloba. U Hallux rigidus se normalna dorzalna fleksija obično smanjuje za 50 posto ili više.

Pacijenti s Hallux rigidus-om žale se na bol u nožnim prstima, ukočenost ili neugodnu izbočinu na vrhu svog prvog MTP -a. Dok većina pojedinaca ima značajnu bol, neki pacijenti mogu imati uznapredovali HR bez boli, a problem postaje očit tek kada se prepozna promjena hoda ili tijekom procjene drugog stanja, poput plantarnog fasciitisa. Crvenilo može biti prisutno oko prvog zgloba MTP, a pregled često otkriva povećanje zgloba. Palpacija može otkriti koštane izbočine, lokalnu toplinu ili žarišnu osjetljivost. Anteroposteriorna (AP) i lateralna radiografija prvog MTP zgloba pokazuje gubitak zglobnog prostora, dorzalnu egzostozu, a ponekad i kalcifikacije. Ultrazvuk otkriva degenerativne promjene na MTP -u i može pokazati izljeve zglobova.

Osim OA prvog zgloba MTP, ne postoje sigurni dokazi koji govore u prilog drugih potencijalnih uzroka hallux rigidusa. Obiteljska anamneza Hallux rigidus ukazuje na veći rizik, osobito za one s obostranim hallus rigidusima. Jednostrani Hallux rigidus povezan je s traumom i ženskim spolom. Hallux valgus, metatarsus adductus i spljošteni MTP zglob češći su kod osoba koje razvijaju Hallux rigidus. U početku se liječenje započinje ortotikom , modifikacijom obuće s čvrstim potplatama. Neki pacijenti, osobito oni s očitim oticanjem prvog MTP zgloba, značajno ublažavaju bol injekcijom kortikosteroida, tzv blokadom. Liječenje Hallux rigidus povezano s osteoartritisom i bolnim osteoartritisom slijedi istu strategiju smanjenja pritiska na prvi MTP zglob ortotičkim umetcima i lijekovima za ublažavanje boli.  Velik retrospektivne studije ukazuju na to da bi konzervativno liječenje hallux limitusa moglo biti učinkovito.  Kada ograničenost kretnji u palcu stopala postane takvo da ograničava svakodnevno funkcioniranje te kroničnu bol koja ne reagira na konzervativno liječenje, vrijeme je za operaciju.

Postoje dva osnovna operativna zahvata kod Hallux rigidusa: Cheilektomija je operacijski zahvat kod koje se čuva MTT falangealni zglob, te se povećava opseg kretnji u palcu što omogućava normalizaciju hoda i smanjenje bolova. U slučaju uznapredovalog osteoartritisa 1. metatarzofalangealnog zgloba u obzir dolazi artrodeza, tJ. ukočenje zgloba palca. Tim zahvatom se blokiraju kretnje u zglobu, no u potpunosti riješava bolna komponenta.

………………………………………………………

Digitus fleksus

Digitus fleksus je čest deformitet koji zahvaća prste stopala od drugog do petog i uzrokuje bolove prilikom hoda. Izgled prsta je karateristično „čekićast”, odnosno prst je savijen i vrh je čvrsto uspravljen te pritišće podlogu. Ponekad se na stražnjoj strani stopala razvija jastučić kao reakcija na iritaciju kože pri hodu. Izvor bolova je ili pritisak na vrh prsta ili hiperkeratoza (jastučić) na stražnjoj strani prsta. U početnim fazama razvoja deformitet nije fiksiran, što znači da je prst moguće ispružiti uporabom vanjske sile. S vremenom deformitet postaje „fiksiran” i ne može se više ispraviti pasivnim pokretom. Poremećaj je posljedica neuravnoteženosti između tetiva koje savijaju i ispružaju prst. Razvoju doprinose upalne bolesti koje defomiraju zglob, kao npr. reumatoidni artritis.

Digitus varus

Digitus varus je deformacija malog prsta stopala, zbog čega se obično koristi puni latinski naziv digitus quintus varus. Uzrokovan je upalom V. metatarzalne kosti na dnu malog nožnog prsta kao posljedice neispravne mehaničke strukture stopala, pri čemu peta metatarzalna kost počinje stršati prema van dok se mali prst pomiče prema unutra. Poznat je i pod imenom „krojački čukalj” jer su u prošlosti krojači uglavnom sjedili prekriženih nogu, za što smatralo da uzrokuje izbočenje na vanjskoj strani stopala.

………………………………………………………

Morton neurinom

Mortonov neurinom – Interdigitalni neurinomi stopala često se nazivaju Mortonovim neurinomima. Etiologija Mortonovog neurinoma nije u potpunosti razumljiva, ali se smatra da je slična metatarzalgiji, uključujući kolaps poprečnog luka koji dovodi do  povećanog pritiska na interdigitalni živac, što u konačnici dovodi do ozljede. Prekomjern apronacija stopala i uske cipele često su povezane sa stanjem. Mortonov neurinom čest je problem u sportaša. Žene imaju otprilike pet puta veću vjerojatnost od razvoja neurinoma od muškaraca.

Bolesnik s neurinomom najčešće se žali na peckajuću bol u trećem intermetatarzalnom prostoru (između treće i četvrte metatarzalne kosti) koja može zračiti prema nožnim prstima. Međutim, stanje se također može razviti u prvom, drugom ili četvrtom međuprostoru. Intermetatarzalni bursitis može uzrokovati sličnu bol. Neki se pacijenti mogu žaliti na utrnulost zahvaćenih prstiju ili bol koja se povećava s aktivnošću. Pregled može otkriti kliktanje (Mulder-ov znak) pri palpiranju zahvaćenog međuprostora uz istodobno stiskanje metatarzalnih zglobova. Moguća je bolnost na palpaciju.

Ultrazvuk nudi jeftinu opciju za identifikaciju Mortonovog neurinoma s točnošću koja se može usporediti s magnetskom rezonancijom (MRI), a može pomoći u razlikovanju neurinoma od intermetatarzalne burzalne otekline ili sinovitisa u susjednim zglobovima. Karakteristične lezije promjera preko 5 mm smatraju se klinički važnima.

Konzervativno liječenje

Konzervativno liječenje trebalo bi prethoditi skupim dijagnostičkim postupcima. Ovaj pristup uključuje smanjenje pritiska na metatarzalne glave upotrebom metatarzalnog oslonca ili uloška za cipele.

Ulošci se često stavljaju u obje cipele, čak i kad su simptomi jednostrani, kako bi se osiguralo da pacijent hoda ravnomjerno, ali obostrani jastučići nisu uvijek potrebni. Simptomatsko olakšanje često počinje unutar nekoliko dana nakon upotrebe umetka, a bol može potpuno nestati tijekom nekoliko tjedana.

Cipele sa širokim prstima koje omogućuju širenje metatarzalnih glava mogu biti od pomoći. Pravilnu širinu cipela treba odrediti stojeći, koristeći profesionalni uređaj za postavljanje cipela. Ako se promijenila širina, starije cipele treba odbaciti.

Vježbe snage za unutarnje mišiće stopala često su dio konzervativnog liječenja.

Ako konzervativne mjere ne ublaže simptome, može se izvršiti jednokratno ubrizgavanje kortikosteroida i lokalnog anestetika ( blokada) u mjesto osjetljivosti.
U današnje vrijeme preferira se aplikacija blokade pod vodstvom ultrazvuka kako bi se osiguralo točno postavljanje igle. Većina bolesnika ima koristi od injekcije kortikosteroida. Olakšanje može trajati tri mjeseca ili duže uz blokadu pod kontrolom ultrazvuka.

Kirurško uklanjanje neurinoma i živca je indicirano u bolesnika kod kojih su se provodile konzervativne mjere u trajanju od 9 do 12 mjeseci bez uspjeha. Operacija se vrši u regionalnoj anesteziji uz vrlo mali ožiljak i brzi oporavak i vraćanje svakodnevnim aktivnostima.

...............................................................

Plantarni Fascitis

Plantarni fasciitis, poznatiji kao bol u peti ili petni trn, je sindrom prenaprezanja koji se manifestira jakom boli u području donjeg dijela petne kosti i/ili uzduž medijalnog uzdužnog svoda stopala.

Duboka plantarna fascija (plantarna aponeuroza) je debelo, biserno bijelo tkivo s uzdužnim vlaknima prisno pričvršćenim za kožu. Plantarni fasciitis, karakteriziran bolovima u podnožju stopala koji su jači pri početku hodanja, jedan je od najčešćih uzroka boli u stopalu i peti kod odraslih.

Veliki broj dodatnih poremećaja može uzrokovati bol u stopalu i peti. To uključuje:

• Ahilova tendinopatija
• Haglundov sindrom
• Prijelomi stresa zbog osteoporoze
• Upalni artritis uzrokovan reumatoidnim artritisom
• Bolne periferne neuropatije (npr. povezane s dijabetesom), koje također mogu predisponirati Charcotove zglobove
• Vanjski čimbenici kao što su neprikladna obuća, hodanje po tvrdim površinama, dugotrajno stajanje
• Starenje
• Strukturni poremećaji

ANATOMIJA
Duboka plantarna fascija (plantarna aponeuroza) je debelo, biserno bijelo tkivo s uzdužnim vlaknima prisno pričvršćenim za kožu (slika 1). Središnji dio je najdeblji i veže se za medijalni nastavak tuberozitasa kalkaneusa ( petne kosti); distalno se dijeli na pet listića, po jedan za svaki prst. Plantarna fascija pruža potporu svodovima stopala pri hodu.

EPIDEMIOLOGIJA
Plantarni fasciitis jedan je od najčešćih uzroka boli u stopalu kod odraslih. Procjenjuje se da je odgovoran za oko milijun pacijenata koji posjećuju liječnika godišnje u Sjedinjenim Državama. Vrhunac incidencije javlja se u dobi od 40 do 60 godina u općoj populaciji, s mlađim vrhuncem u trkača. Može biti obostrano u do jedne trećine slučajeva

ETIOLOGIJA
Točan uzrok nastanka plantarnog fascitisa još uvjek sa sigurnošću nije utvrđen i vrlo vjerojatno  je vise faktorski. Mogući čimbenici rizika za razvoj plantarnog fasciitisa uključuju pretilost, dugotrajno stajanje ili skakanje, ravna stopala i smanjenu dorzifleksiju gležnja. Dok tzv. „petni trn“ često koegzistira s plantarnim fasciitisom, također je nejasno imaju li uzročnu ulogu; vrlo vjerojatno se radi o posljedici kronične upale u smislu okoštavanja hvatišta plantarne fascije. Postoji velika učestalost u trkača, što upućuje na to da je plantarni fasciitis, barem u ovoj populaciji, posljedica ozljede uzrokovane ponavljajućim mikro traumama.

U ovoj su skupini sljedeći su čimbenici rizika:

• Prekomjerni trening (osobito nagli porast trčanja na daljinu)
• Neispravne tenisice za trčanje
• Trčanje na tvrdoj podlozi (uključujući neke sintetičke staze za trčanje)
• Ravna stopala (pes planus ili pronairani gležnjevi)
• Ograničena dorzalna fleksija gležnja (npr. zbog skraćene Ahilove tetive)
• Pes cavus (visoko lučno) stopalo
• Dugo hodanje ili stajanje na tvrdim podlogama

Plantarni fasciitis uobičajen je među plesačima baleta i među onima koji izvode plesne aerobne vježbe. Naprezanje Ahilove tetive, bilo zbog kontrakcije mišića ili pasivnog istezanja, rezultira povećanom napetošću u plantarnoj fasciji. Smanjenje ekstenzije koljena, što se može dogoditi sa zategnutim mišićima i  tetivama, uzrokuje povećanje opterećenja prednjeg dijela stopala pri hodu  što povećava stres na plantarnoj fasciji. Plantarni fasciitis obično se javlja kao izolirani problem, ali može biti povezan sa sustavnim reumatskim bolestima, osobito reaktivnim artritisom i spondiloartritisima.

PATOLOGIJA
Mjesto patološke promjene tipično je blizu polazišta plantarne fascije u medijalom dijelu petne kosti. Uzorci plantarne fascije dobiveni tijekom operacije plantarnog fasciitisa otkrivaju spektar promjena, u rasponu od degeneracije vlaknastog tkiva do fibroblastične proliferacije, sa ili bez dokaza kronične upale.

KLINIČKE MANIFESTACIJE I DIJAGNOSTIKA
Dijagnoza plantarnog fasciitisa temelji se na anamnezi boli u peti koja je jača pri početku hodanja, plus nalaz lokalne bolnosti na palpaciju.

● Pacijenti često opisuju bol u peti koja je jača s prvim koracima ujutro ili nakon razdoblja neaktivnosti. Bol se obično smanjuje s postupno povećanom aktivnošću, ali se pojačava pred kraj dana s produljenim nošenjem težine.

● bolnost najbolje izaziva ispitivač dorsifleksirajući prste pacijenta jednom rukom kako bi zategnuo plantarnu fasciju, a zatim palcem ili kažiprstom druge ruke dodirivao fasciju od pete do prednjeg dijela stopala

Radiografske studije nisu indicirane za dijagnozu plantarnog fasciitisa, ali mogu biti potrebne kako bi se isključili alternativni uzroci ako su simptomi atipični ili traju duže od očekivanog vremenski ograničenog tijeka stanja. Obični rendgenogrami mogu biti od pomoći pri prepoznavanju stres prijeloma kalkaneusa. Prisutnost „calcar calcanei“ tj. petnog trna nema dijagnostičku vrijednost niti u isključivanju niti u potvrdi plantarnog fasciitisa. Stanje plantarne fascije može se procijeniti UZV pregledom i  magnetskom rezonancijom (MRI) u slučajevima rezistentnim na liječenje.

Liječenje Plantarnog Fascitisa

Opći pristup terapiji

• Izvođenje vježbi istezanja za plantarnu fasciju i mišiće potkoljenice, koje pacijent može raditi kod kuće.
• Izbjegavajte upotrebu ravnih cipela i hodanje bosih nogu.
• Korištenjem montažnih, silikonskih umetaka za cipele bez recepta (potpori za lukove i/ili pete).
• Smanjenje tjelesnih aktivnosti za koje se smatra da su uzročne ili otežavajuće (npr. Pretjerano trčanje, ples ili skakanje).
• Propisivanje ili preporuka kratkotrajnog uzimanja (dva do tri tjedna) nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID). Korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova je razumno, ali njihova dugotrajna uporaba treba biti rezervirana za pacijente s poznatom sustavnom reumatskom bolešću.
• Infiltracija osjetljivih područja plantarne regije glukokortikoidima i lokalnim anestetikom.(blokada)

U pacijenata bez dovoljnog poboljšanja u odnosu na početne mjere pristupa se drugom redu liječenja:

• Noćne udlage
• Imobilizacija s gipsom
• Ekstrakorporalna terapija udarnim valovima (ESWT)

Operacijsko liječenje

Operacija je rezervirana za one pacijente koji ne reagiraju na konzervativno liječenje koje se provodilo barem 6 do 12 mjeseci.

Velika većina bolesnika s plantarnim fasciitisom će se izliječiti bez operacije. Operacijsko liječenje se općenito smatra posljednjom linijom terapije i rezervirano je za one pacijente koji ne reagiraju na najmanje 6 do 12 mjeseci neoperativne terapije. Procjenjuje se da se 2 do 5 posto pacijenata s plantarnim fasciitisom podvrgava kirurškim zahvatima

Operacijsko liječenje se vrši endoskopijom stopala, gdje se s kamerom dođe u prostor plantarne fascije, te se endoskopskim instrumentima vrši čišćenje i presijecanje fascije u području hvatišta za petu.
………………………………………………………

Spušteno stopalo

Ravno ili spušteno stopalo (pes planus) je stanje u kojem je uzdužni svod stopala izravnat ili urušen, što dovodi do smanjene sposobnosti stopala da apsorbira udarce i pruža dovoljno potpore tijelu prilikom hodanja ili trčanja. Ovo stanje može biti prirođeno ili stečeno i može se pojaviti u jednom ili oba stopala.

Uzroci spuštenog stopala mogu uključivati ozljede stopala, upalu tetiva, bolesti mišića i živaca, ali i prekomjernu tjelesnu težinu, trudnoću ili dugotrajno stajanje i hodanje. U nekim slučajevima spušteno stopalo može biti nasljedno, što znači da se prenosi s generacije na generaciju.

Simptomi spuštenog stopala mogu uključivati bol u stopalu, oticanje, umor stopala nakon dužeg hodanja ili trčanja, a u nekim slučajevima i bol u koljenima, kukovima i leđima zbog nepravilne raspodjele težine tijela.

Liječenje spuštenog stopala može uključivati nošenje ortopedskih uložaka ili cipela s potporom svodu stopala, fizikalnu terapiju za jačanje mišića stopala i potkoljenice te u nekim slučajevima operativni zahvat za ispravljanje deformiteta. Važno je da se stanje pravovremeno dijagnosticira i liječi kako bi se spriječilo napredovanje deformiteta i ublažili simptomi.

………………………………………………………

Prijelomi u području stopala

Prijelomi kostiju u području stopala se dijele na prijelome u području tarzusa  te metatarzusa i prstiju.

Prijelomi metatarzalnih kostiju

Izuzimajući prijelome prstiju, metatarzalni prijelomi najčešći su prijelomi stopala .Otprilike jedna trećina metatarzalnih prijeloma zahvaća osovinu ili distalni dio metatarzalne kosti. Izravni udarci i ozljede pri uvijanju uzrokuju mnoge od ovih prijeloma. U odraslih su potrebne velike sile za prijelom prve metatarzalne kosti. Stoga su prijelomi prve metatarzalne kosti mnogo rjeđi od prijeloma drugih metatarzalnih osovina.

Neke skupine bolesnika imaju veći rizik od traumatskih metatarzalnih prijeloma:

• Starije odrasle žene s osteoporozom, smanjenom tjelesnom aktivnošću ili upotrebom benzodiazepina
• Dijabetičari, osobito ako imaju dijabetes više od 25 godina ili su aktivniji

KLINIČKA ANATOMIJA
Metatarzalne kosti su numerirane od prve (najveće) do pete (najmanje). Prva metatarzalna kost veća je od ostalih i važnija za podnošenje težine i ravnotežu. Stoga se ne tolerira pomak pri prijelomu prve  metatarzalne kosti, kao ni poremećaj drugih prijeloma metatarzalnog tkiva. Većina prijeloma jedne metatarzalne kosti ima vrlo mali pomak nakon prijeloma zbog izravne povezanosti s drugim metatarzalnim kostima ligamentima. Vjerojatnost pomaka povećava se ako je slomljeno više metatarzalnih kostiju ili je prijelom blizu metatarzalne glave.

MEHANIZAM OZLJEDE
Većina prijeloma metatarzalnih kostiju uzrokovana je izravnim udarcima ili neizravnim silama uvijanja. Uobičajeni mehanizmi uključuju teške predmete koji su pali na stopalo i nasilne udarce u taban (što se može dogoditi tijekom padova ili prometnih nesreća). Za lom prve metatarzalne kosti potrebna je veća sila zbog njene  veličine i čvrstoće.

DIJAGNOSTIČKA OBRADA
Obični rendgenogrami -Standardna radiografska procjena uključuje snimku stopala u dva smjera. U velikoj većini slučajeva nije potrebna dodatna dijagnostika prijeloma.  Najčešći izgled prijeloma metatarzalne kosti je koso ili poprečno s minimalnim pomakom. Što je sila djelovanja na stopalo veća, veća je mogućnost kompliciranijeg i višestrukog prijeloma. Povremeno se linije loma možda ne mogu otkriti na početnim snimkama, ali postaju vidljive kasnije. Stoga je pametno smatrati da lom postoji ako klinički nalazi to ukazuju, unatoč normalnim radiogramima. U takvim slučajevima pregled i radiografiju treba ponoviti jedan do dva tjedna nakon početne ozljede.

LIJEČENJE
Prijelomi bez i s minimalnim pomakom – ako je prijelom minimalno ili bez pomaka indicirano je konzervativno liječenje imobilizacijom, prvo potkoljeničkom longetom potom ortozom ili gipsom. U prvih nekoliko dana neophodno je mirovanje s nogom na povišenom te aplicirati hladne obloge u područje prijeloma.

Prijelomi s pomakom – Prijelomi metatarzalne kosti pomaknuti lateralno ili medijalno obično dobro prolaze bez korekcije. Prijelomi metatarzalne kosti pomaknuti za više od 3 do 4 mm u dorzalnom ili plantarnom smjeru ili s kutom većim od 10 stupnjeva u ovoj ravnini bi trebali biti operacijski liječeni.

Kod operacija prijeloma metatarzalnih kostiju prilikom izvođenja zahvata reponira se pomaknuta kost, te se potom kost fiksira pločicom i vijcima. U današnje vrijeme se ugrađuju implantati izraženi od titana te nije potreban drugi operacijski zahvat odstranjenja pločice i vijaka. Poslijeoperacijski bolesnik mora hodati sa štakama prvih 4-6 tjedana. Potom se postepeno povećava opterećenje. Odmah nakon operacije se započinje s fizikalnom terapijom, što je prednost u odnosu na konzervativno liječenje.

………………………………………………………

Prijelom baze 5. Metatarzalne kosti (Jonesov prijelom)

Jonesov prijelom ili prijelom baze 5. metatarzalne kosti je najčešći prijelom metatarzalnih kostiju, s posebnom kliničkom slikom i posebnim principima liječenja.

Frakture baze pete metatarzalne kosti predstavljaju važan dijagnostički izazov. Razlika u milimetrima u mjestu može dovesti do znatno drugačije prognoze i plana liječenja; suboptimalni režim liječenja može uzrokovati odgođeno srastanje, ponovnu ozljedu i kronični invaliditet.

KLINIČKA ANATOMIJA
Peta metatarzalna kost nalazi se na bočnoj strani stopala. Njen proksimalni dio podijeljen je u tri dijela: tuberositas, metafiza i proksimalna dijafiza.

Baza ili proksimalni dio pete metatarzalne kosti medijalno se uzglobljuje s četvrtom metatarzalnom kosti, dok se tuberositas proksimalno artikulira s kuboidnom kosti. Jaki ligamenti pričvršćuju petu metatarzalnu kost na ove dvije kosti. Dakle, raspon kretanja je minimalan. Bočna traka plantarne fascije (PF) veže se za plantarni dio tuberozitasa. Tetiva peroneus brevis (PB) veže se za lateralni dio tuberozitasa. Smatra se da su prijelomi avulzije tuberoziteta posljedica vuče ovih struktura tijekom ozljeda inverzije.

Varijacije u opskrbi krvlju pete metatarzalne kosti objašnjavaju patofiziologiju zacjeljivanja prijeloma. Tuberozitas prima krv iz više metafiznih žila i grana hranjive arterije; proksimalna dijafiza opskrbljuje krvlju samo iz jedne arterije. Stoga će prijelom proksimalne dijafize vjerojatnije poremetiti opskrbu krvlju, čime se otežava zacjeljivanje i povećava rizik od nesrastanja.  Ovisno o mjestu frakturne pukotine, pomaku i veličini ulomaka prijelomi se mogu liječiti konzervativno (imobilizacijom) i operacijski.

Operativnim liječenjem se postižu bolji rezultati, smanjuje se mogućnost komplikacija u smislu nesrastanja prijeloma te kasnijih poremećaja u smislu bolova, nestabilnosti i promijenjene biomehanike stopala. U današnje vrijeme su izrađeni posebni implantati dizajnirani specifično za ovu vrstu prijeloma. Na taj način se postiže bolji konačni rezultat, obzirom na minimalno invazivni pristup uz upotrebu RTG pojačivača intraoperativno poslijeoperacijski rezovi su mali te je time zadovoljen i kozmetski efekt.

………………………………………………………

Urođene mane stopala

Rješavaju se najčešće neoperativni putem kroz fizioterapiju, njegu stopala i kroz kasnije obuvanje dječjeg stopala kako bi formiranje svodova stopala bilo kvalitetnije. Vježbanje stopala radi se naizmjeničnim hodanjem na prstima i petama, te što više bosonog hodanja po prirodnim podlogama – pijesak, kamenčići, trava….  Prirodne podloge potiču mišiće i ostale strukture stopala da sami formiraju svodove stopala koji su bitni za rast i razvoj i za pravilnu biomehaniku ljudskog tijela u hodu i osloncu.

[IZ MEDIJA] O zdravlju stopala pročitajte više u članku u časopisu Ordinacija koji potpisuju naši liječnici Ivan Karlak, dr. med., specijalist ortoped, subspecijalist traumatologije koštano-zglobnog sustava, voditelj Centra za ortopediju i Jane Basarovski, dr. med., specijalist dermatovenerelog. Pročitajte >>

………………………………………………………

Digitus flexus 

Prijelom baze 5. metatarzalne kosti 

Metatarsalgia

Pedes planovalgi (spuštena stopala)

Pedes transversoplani (poprečno spušteno stopalo)