STABILIZACIJA RAMENA
Nestabilnost ramena može biti uzrokovana urođenim deformitetom, urođenom labavošću zglobne čahure ili traumatskom luksacijom zgloba ramena, a što je najčešći slučaj.
Operativna stabilizacija zgloba ramena indicirana je ukoliko rame iskoči najmanje dva ili više puta.
Kod aktivnih sportaša sportaša ponekad se indicira napraviti operaciju i nakon prve luksacije, obzirom da je u znanstvenim člancima dokazano da je rizik ponovljenog iskakanja ramena u mladih osoba koje se bave kontaktnim sportom gotovo 100%.
Različiti kirurški zahvati mogu biti indicirani za liječenje nestabilnog ramena. Dijelimo ih na zahvate kojima se stabilizacija ramena postiže popravkom meko tkivnih struktura (labruma i ligamenata ramena) i na zahvate kojima se stabilnost postiže nekim od zahvata sa koštanim presadcima.
Kako se provodi stabilizacija ramena u Specijalnoj bolnici Arithera?
Svi zahvati se u Specijalnoj bolnici Arithera obavljaju artroskopski, dakle minimalno invazivnim tehnikama koje karakteriziraju male incizije, umanjena postoperativna bolnost i ubrzan oporavak nakon zahvata. Boravak u našoj bolnici svodi se na jedan da (one-day surgery). Kako artroskopske tehnike štede tkiva u području ramena, funkcionalna ograničenja nakon ovakvih zahvata svedena su na minimum.
Kako provodimo ortopedske operacije u SB Arithera?
Kako izgleda operativni zahvat kod oštećenja meko tkivnih struktura?
Kirurška rekonstrukcija usmjerena na meka tkiva zgloba ramena obično uključuje popravak labruma – tkiva koje je zaduženo za stabilnost zgloba ramena, a koje se nalazi na rubu glenoidne površine (konkavno zglobno tijelo). Kada rame „iskoči“, kao posljedica nastaje tako zvana Bankartova lezija ili osnovna lezija nestabilnog ramena
Bankartova lezija nastaje kad rame iskoči u smjeru prema naprijed i dolje. Glava nadlaktične kosti (konveksno zglobno tijelo) tada doslovno „odvoji“ labrum od ruba glenoida, čime se odvaja donji glenohumeralni ligament (IGHL), najvažniji ligament za stabilnost ramena, dio zglobne čahure a ponekad i dolazi do loma manjeg ili većeg koštanog fragmenta na prednjoj strani glenoida (slika 2 i 3).
Većina traumatskih glenohumeralnih dislokacija, ne samo da uzrokuju Bankartovu leziju već se lezija labruma širi i prema gore na područje hvatišta tetive duge glave m.biceps brachii u smislu tako zvane SLAP lezije (slika 3), već mogu stvoriti impresijske prijelome u stražnjeg dijela glave humerusa koje stručno nazivamo „Hill-Sachs lezijom“ (slika 4).
Kirurško liječenje Bankartove lezije sastoji se od artroskopskog vraćanja labruma zajedno s ligamentima na svoje mjesto, i to tako da se labrum ne samo vrati na svoje mjesto, već se i podigne (zategne) te se fiksira sa specijalnim sidrima, malim čavlićima napravljenim od resorptivnog materijala koji su punjeni čvrstim koncima. Sidro se „zabije“ u koštani dio glenoida, konci se provuku kroz labrum te ga, uz pomoć specijalnog artroskopskog čvora, pričvrste na glenoid (slika 5 i 6).
Koje su moguće komplikacije ovog operativnog zahvata?
Komplikacije artroskopskih zahvata, iako iznimno rijetke, mogu uključivati ozljede aksilarnog živca, infekcije ali i ponovljenu luksaciju. Po literaturi postotak ponovljenih iskakanja zgloba ramena nakon stabilizacije kreće se i do 15%.
Kako izgleda operativni zahvat kod oštećenja koštanih struktura?
U slučajevima kada je prisutan značajan koštani nedostatak prednjeg dijela glenoidne površine (veći od 20%), u koliko se tijekom zahvata obavljaju samo meko tkivne procedure, gotovo je sigurno da će doći do ponovljene luksacije u nešto zahtjevnijim aktivnostima odnosno do ponovnog javljanja nestabilnosti. Koštani nedostatak može biti posljedica urođenih deformiteta, ozljede ili ponavljajućih luksacija ramena. Česti već i prva luksacija ramena, u slučaju značajne traume, može dovesti do loma prednjeg dijela glenoida.
Ove lezije nisu dobro vidljive na običnim RTG snimkama. MR pretragom se mogu vizualizirati, no najbolje se vide na 3-dimenzionalnom CT snimku.
Kada koštane lezije dosegnu kritične dimenzije, stabilizacija ramena uz pomoć auto transplantata kosti daje najbolje kirurške rezultate. Kapsuloplastika, odnosno stabilizacija ramena po Latarjet-u tada je metoda izbora. Doktor M. Latarjet je 1954. godine opisao po prvi puta ovu tehniku u vidu otvorene operacije. Od tada do danas tehnika je doživjela mnoge modifikacije.
Posljednji korak bio je prelazak s osnovne, otvorene operacije, na artroskopsku operaciju, koju je po prvi puta izveo Dr. L. Lafosse u prosincu 2003 godine. Ovom modifikacijom sve prednosti otvorenog zahvata donosimo minimalno invazivnim artroskopskim tehnikama.
Spojem dviju izvrsnosti SB Arithera i ortopedije Doc. Miškulina, od sada ovakvu operaciju izvodimo upravo u našoj bolnici.
Osnova operacije je prijenos dijela korakoidnog nastavka (koštani nastavak koji se nalazi u prednjem dijelu lopatice) zajedno sa pripadajućim tetivama kratke glave m.biceps nadlaktice i m.korakobrahijalisa na prednji dio vrata glenoida, u područje gdje se nalazi koštani defekt. Prednosti zahvata su višestruke.
Prije svega, nadomještamo koštani defekt prednjeg dijela glenoidne površine i na taj način dajemo više prostora glavi nadlaktične kosti za kretanje u zglobu ramena, čime sprečavamo da prije opisana Hill Sachs lezija blokira glavu humerusa uz oštećeni prednji rub glenoida. U nastavku pokreta rame bude stabilizirano i aktivno, prije svega sa tetivom m.subskapularisa ispod kojega je postavljen koštani nastavak, ali i djelovanjem zajedničke tetive kratke glave m.biceps brachii i m.korakobrahijalisa koje u pokretu abdukcije i vanjske rotacije, pokretu koji izbacuje luksira rame, dolaze ispred glave nadlaktične kosti dajući dodatnu stabilnost zglobu ramena.
Kakve kirurške tehnike se primjenjuju tijekom zahvata?
Kroz 7 artroskopskih pristupa odrađuje se cijela operacija. Na početku moramo očistiti fibrozno tkivo i ostatak labruma s prednjeg dijela ramena i pripremiti ležište na prednjem dijelu vrata glenoida za korakoidni nastavak. Slijedi priprema korakoidnog nastavka. Sa istoga se maknu pripadajući ligamenti i mišići, pripreme rupe za postavljanje budućih vijaka, te se učini osteotomija (odvajanje) i priprema korakoidnog nastavka. Obično dobijemo presadak dužine između 2-2,5 cm. Tijekom pripreme korakoida potrebna je pažnja kako ne bi došlo do ozljede aksilarnog i muskulokutanog živca koji se nalaze unutar radnog polja. Artroskopskom tehnikom krvožilne strukture se mogu točno vizualizirati, čime je opsanost njihove ozljede svedena na minimum.
Na kraju se korakoidni nastavak prenosi kroz prije učinjeno uzdužno razdvajanje mišića i dijela tetive m.subskapularisa na prednji rub glenoida te se fiksira sa dva vijka, što je ujedno i kraj zahvata. (slika 7 i 8)
Koje su moguće komplikacije ovog zahvata?
Nekoliko je mogućih komplikacija koje se mogu pojaviti nakon stabilizacije ramena artroskopskim Latarjet zahvatom.
Za oko 43% pacijenata moguće je nesrastanje prenesenog korakoidnog nastavka, ili čak njegova resorpcija. Dugoročnim praćenju od strane Banasa i suradnika, kod 82% pacijenata bilo je prisutno koštano stastanje korakoidnog nastavka na predni dio vrata glenoida, dok u njih 14% prisutno je bilo fibrozno cijeljenje.
Nadalje, moguće je popuštanje ili lomljenje vijka, što se dešava sve rjeđe obzirom na sve modernije bio materijale – vijci koje upotrebljavamo napravljeni su od titana.
Ostale komplikacije, uključujući parezu ili paralizu muskulokutanog živca s posljedičnom hipotrofijom m.bicepsa, parezu ili paralizu aksilarnog živca s posljedičnom hipotrofijom m.deltoideusa te disfunkciju m.subskapularisa, iako se radi o rijetkim slučajevima, također su moguće i opisane su u literaturi.
Nakon završene rehabilitacije najveće opisano funkcionalno ograničenje nakon otvorene stabilizacije ramena po Latarjetu je umanjenje vanjske rotacije ramena, što može biti problematično kod pacijenata koji se bave takozvanim „over head“ sportovima, odnosno sportovima kog kojih se osnovne sportske radnje dešavaju iznad nivoa glave (odbojka, rukomet, tenis, baseball i slično).
Nakon artroskopskog zahvata stabilizacije ramena po Latarjetu koji se radi u SB Arithera, a kojim se štede sve strukture u području ramena, uz pravilnu rehabilitaciju, koja se također obavlja u SB Arithera, ovakva funkcionalna ograničenja izuzetno su rijetka.
