OZLJEDE TETIVA ROTATORNE MANŠETE
Glenohumeralni zglob (RAME) omogućuje ogromnu pokretljivost, ali je vrlo osjetljiv na ozljede. Ono što se obično opisuje kao rotatorna manšeta (RC) sastavljeno je od mišića koji proizlaze iz lopatice i ubacuju se u nadlaktičnu kost. Rotatorna manšeta ključna je za funkciju i stabilnost glenohumeralnog zgloba. Rotatornu manšetu čine tetive mišića suprapinatusa, infraspinatusa, teres minora i subskapularisa.
Ozljede tetiva rotatorne manšete mogu se pojaviti kao posljedica naglog pokreta rukom, ponavljajućeg stresa ili degenerativnih promjena u tetivama uslijed starenja. Najčešće se javljaju u osoba koje obavljaju aktivnosti koje zahtijevaju puno pokreta ruku, poput sportaša, građevinskih radnika, vozača kamiona i dr.
Zapisi o problemima rotatorne manšete protežu se do trećeg stoljeća prije Krista, kada je Hipokrat opisao odnos tetiva oko ramena i zabilježio ozljede povezane s tim tetivama i varijabilnost u njihovom zacjeljivanju. Bolest rotatorne manšete i dalje je čest uzrok boli u ramenu, samo u Sjedinjenim Državama čini više od 4,5 milijuna posjeta liječniku godišnje Dok su se radiografska snimka, fizikalna terapija i kirurške tehnike koje se koriste za dijagnosticiranje i liječenje puknuća rotatorne manšete poboljšale, indikacije za operaciju ostaju kontroverzne.
Simptomi ozljede rotatorne manšete mogu varirati ovisno o težini ozljede, ali neki uobičajeni simptomi uključuju sljedeće:
- bol se najčešće javlja u predjelu ramena i može se širiti prema ruci
- bol može biti blaga do jaka te biti prisutna tijekom mirovanja i tijekom kretanja rukom
- slabost u ramenu, koja može otežati obavljanje aktivnosti koje zahtijevaju korištenje ruku, poput podizanja teških predmeta ili podizanja ruku iznad glave
- klikovi ili preskakanja u ramenu tijekom pokreta.
Ozljeda tetiva rotatorne manšete može dovesti do ograničene pokretljivosti ramena, što otežava obavljanje uobičajenih aktivnosti. Razlozi su raznoliki – no svima im je zajedničko da je neophodan klinički pregled ortopeda kako bi se postavila točna dijagnoza, odnosno otkrio pravi uzrok tegoba i simptoma.
MOGUĆNOSTI LIJEČENJA
Liječenje ruptura rotatorne manšete ovisi o nekoliko čimbenika, uključujući trajanje simptoma, dominaciju ramena, vrstu rupture (djelomičnu u odnosu na punu debljinu) i karakteristike pacijenta kao što su dob, komorbiditeti i razina aktivnosti. Mogućnosti liječenja uključuju fizikalnu terapiju i kirurški zahvat.
KONZERVATIVNO LIJEČENJE
Neoperativno liječenje ruptura rotatorne manšete prvenstveno se sastoji od fizikalne terapije. Neoperativno liječenje vjerojatno će biti uspješnije u mlađih pacijenata (mlađih od 60 godina) s nepotpunim tj. parcijalnim rupturama.
Fizikalna terapija – Konzervativno liječenje sastoji se prvenstveno od fizikalne terapije koja naglašava promjenu aktivnosti kako bi se smanjio rizik od daljnjih ozljeda; istezanje kapsule ramena za vraćanje fleksibilnosti i održavanje pokreta; i jačanje periskapularnih mišića, mišića rotatora i deltoidnog mišića radi stabilizacije glenohumeralnog zgloba i poboljšanja funkcije ramena. Programi su individualno prilagođeni potrebama i očekivanjima pacijenata, ali se ne razlikuju bitno za one s djelomičnim ili potpunim rupturama.
Fizikalna terapija napreduje kroz tri faze oporavka:
- Početna faza je usmjerena na pokretljivost ramena. Cilj je oporaviti cijeli raspon pokreta jednak i simetričan s kontralateralnim ramenom (pod pretpostavkom da kontralateralno rame nije ozlijeđeno). Naglašeno je istezanje stražnje i prednje zglobne čahure.
- Druga faza je usmjerena na snagu. Vježbe s elastičnim trakama i laganim utezima izvode se ispod visine ramena kako bi se povećala snaga i izdržljivost mišića uključenih u kretanje ramena i stabilizaciju.
- Treća faza poboljšava funkciju ramena. Vježbe koje potiču reaktivaciju zglobova, kao što je pliometrija ramena, izvode se radi poboljšanja propriocepcije ramena i koordinacije među stabilizatorima lopatice i glenohumeralnim strukturama.
Mnogi aspekti programa oporavka prilagođavaju se ovisno o veličini i dobi puknuća rotatorne manšete, količini povlačenja tetive, stupnju atrofije mišića i funkcionalnim potrebama pacijenta. Na primjer, program za mladog sportaša s malom akutnom rupturom koji planira povratak na natjecanje značajno će se razlikovati od programa za starijeg pacijenta s kroničnom rupturom koji se nada obavljanju osnovnih svakodnevnih aktivnosti.
KIRUŠKO LIJEČENJE
Odgovarajuće indikacije za operaciju liječenja puknuća rotatorne manšete i dalje su izvor rasprave među ortopedima. U većini slučajeva operacija se razmatra samo kada konzervativne mjere ne uspiju. Jedna važna iznimka od ovog načela je akutna, traumatska ruptura pune debljine inače normalne rotacijske manšete u zdrave osobe. Takva se ozljeda obično liječi hitnom operacijom, jer kašnjenje može dovesti do značajne atrofije mišića, povlačenja tetiva i lošijih kirurških rezultata.
Druga važna iznimka uključuje akutnu i kroničnu rupturu u kojoj pacijent s postojećim parcijalnim rupturama rotatorne manšete iznenada gubi sposobnost aktivnih kretnji u ramenu. Takvo stanje govori u prilog nastanka potpune rupture na već postojećoj parcijalnoj rupturi rotatorne manšete te je indicirana hitna kirurška intervencija, ovisno o pridruženim faktorima, kao što su dominacija ruku, zanimanje i dob pacijenta.
Za sve ostale rupture rotatorne manšete općenito je indiciran pokušaj konzervativnog liječenja, koje se prvenstveno sastoji od fizikalne terapije. Ako konzervativna terapija ne uspije ublažiti bol ili poboljšati funkciju, možda će biti potrebna operacija. Starija dob ne isključuje kirurško liječenje.
Kirurški popravak rotatorne manšete može se izvesti artroskopski ili otvoreno. Otvoreni postupci uključuju standardnu ili “mini-open” tehniku.
Artroskopski popravak ruptura tetiva rotatorne manšete je u današnje vrijeme zlatni standard. Njegove prednosti uključuju mogućnost pregleda cijelog zgloba, uključujući rotatornu manšetu, smanjeni gubitak pokreta, očuvanje deltoidnog mišića, nižu stopu infekcije, manje postoperativne boli, kraća odgode do fizikalne terapije i kraći boravak u bolnici (većina se artroskopija izvodi kao dnevne operacije).
POSTOPERATIVNA NJEGA I POVRATAK SPORTSKOJ AKTIVNOSTI I RADU
Protokoli za postoperativnu rehabilitaciju razlikuju se ovisno o opsegu ozljede i popravku, kvaliteti tkiva i sklonostima kirurga. Većina bolesnika je postoperativno imobilizirana u ortozi u trajanju od šest tjedana kako bi se ublažio stres tijekom popravka i smanjile šanse da se ošteti, na primjer, ako pacijent padne. Pacijenti s manjim rupturama i dobrim tkivom mogu započeti faze rehabilitacije (npr. Vježbe pasivnog pokreta, aktivno kretanje bez otpora, aktivno kretanje s otporom svjetlosti) ranije od pacijenata sa složenijim ozljedama .
Neposredna upotreba lakta, zgloba i šake tijekom sjedenja može biti dopuštena za jednostavne dnevne aktivnosti, poput držanja telefona, korištenja pribora za jelo, tuširanja i možda vožnje automobilom. Pacijent MORA držati lakat sa strane zahvaćenog ramena uz bok cijelo vrijeme kada ruka nije u ortozi.
S tri mjeseca većini pacijenata dopušteno je koristiti rame za lagane aktivnosti iznad visine ramena. Sa šest mjeseci dopuštene su intenzivnije aktivnosti. Pacijente treba upozoriti da bi moglo biti potrebno dulje vrijeme da se povrati snaga i izdržljivost u zahvaćenom ramenu. Pacijenti mogu nastaviti jačati snagu ramena do dvije godine nakon operacije.
Povratak na posao ovisi o poslovnim aktivnostima pacijenta i može se kretati od jednog tjedna sjedilačkog rada do šest mjeseci za poslove koji uključuju podizanje teških tereta ili naporne sportove iznad glave. Programi fizikalne terapije često uključuju aktivnosti koje simuliraju rad pacijenta za one čiji rad postavlja velike zahtjeve na rame.
VRSTE RUPTURA TETIVA ROTATORNE MANŠETE:
- parcijalne rupture
- akutne rupture
- kronične, simptomatske rupture
:: PARCIJALNE RUPTURE TETIVA ROTATORNE MANŠETE
Većina ruptura rotatorne manšete počinje kao djelomične aritkularne (tj. sa zglobne strane) rupture tetive supraspinatusa. Mogu nastati kao posljedica sindroma subakromijalnog sraza. Sraz rotatorne manšete na akromion nastaje kada manjkava rotacijska manžetna ne uspije centrirati glavu humerusa na glenoidu tijekom aktivne abdukcije i fleksije ramena prema naprijed. Degeneracija mišića i tetiva, preopterećenje mišićne tetive i slabost periskapularnih mišića također mogu pridonijeti rupturama rotatorne manšete. Djelomične rupture manšete mogu preći u rupture pune debljine.
Rupture rotatorne manšete djelomične debljine često je teško otkriti. Mogu uzrokovati bol s malim ili nikakvim gubitkom funkcije. Kod djelomičnih debljina, dio tetive ostaje netaknut sprječavajući povlačenje tetive i dopuštajući funkcioniranje jedinice mišićne tetive, čime se sprječava atrofija mišića. Kad djelomične rupture uzrokuju bol ili slabost, početni tretman sastoji se od analgetika, fizikalne terapije koja naglašava poboljšanje raspona pokreta i snage te izbjegavanje aktivnosti koje pogoršavaju simptome, poput onih koje uključuju pokrete iznad glave .
Čimbenici koji su najodgovorniji za povećanje veličine ruptura djelomične debljine rotacijske manšete nisu dobro razumljivi. U većini slučajeva povećanje veličine rupture popraćeno je većom boli i padom funkcije zahvaćenog ramena. Veće rupture vjerojatnije će uzrokovati klinički značajne simptome od manjih ruptura.
Kirurški popravak može biti potreban za kontrolu boli i očuvanje funkcije u bolesnika s kroničnim parcijalnim rupturama koje se ne poboljšavaju konzervativnim liječenjem. Tvrdokorni slučajevima općenito se smatraju situacije u kojima ne dolazi do poboljšanja stanja nakon tri do šest mjeseci pravilno provedene fizikalne terapije i jednom ili dvije injekcije kortikosteroida. Stariji pacijenti će možda trebati duže liječenje.
Kad je indicirano operativno liječenje, rupture rotatorne manšete djelomične debljine liječe se formalnim popravkom ili artroskopskim debridmanom. Veličina rupture se procjenjuje tijekom operacije. Ako puknuće čini manje od 50 posto debljine tetive, operacija se sastoji od „čišćenja“ sa ili bez subakromijalne dekompresije. Ako ruptura zahvaća više od 50 posto debljine tetive rotatorne manšete ili ima promjer veći od 2 cm, tada je indicirana artroskopska rekonstrukcija, za razliku od debridmana
Iako je debljina ruptura primarna odrednica kirurškog liječenja, važni su i brojni drugi čimbenici, kao što su dob, popratne patologije, razina aktivnosti i funkcionalni invaliditet. Na primjer, relativno mlad pacijent koji ima značajnu slabost ili funkcionalni invaliditet može imati koristi od popravljanja rupture manje od 50 posto debljine, ali sportaš iznad glave koji osjeća bol s malo slabosti može imati bolje rezultate s debridmanom unatoč gotovo punoj debljini rupture tetive.
:: AKUTNE RUPTURE ROTATORNE MANŠETE
Kod akutnih ruptura indicirana je hitna kirurška intervencija u inače zdravih osoba. Odgođeno operacijsko liječenje takvih ruptura može rezultirati značajnom atrofijom mišića s degeneracijom i uvlačenjem tetiva, te kompromitiranim kirurškim rezultatima .
Masna infiltracija mišićnog tkiva razvija se u razdoblju od nekoliko mjeseci do godina nakon pucanja rotatorne manšete; što je stariji pacijent, brže se javlja infiltracija masti, a rezultirajući pad funkcije može biti nepovratan. Kada dođe do masne infiltracije mišića tada su i rezultati kirurškog liječenja lošiji.
OPERACIJSKO LIJEČENJE AKUTNE RUPTURE ROTATORNE MANŠETE
Preporuka je da se kirurški popravak izvrši unutar šest tjedana od ozljede.
Potpune rupture tetiva mogu dovesti do nepovratne degeneracije mišića. Stoga brza operacija također može biti od pomoći u slučajevima akutnih-na-kroničnih ruptura rotatorne manšete gdje pacijent iznenada izgubi sposobnost aktivnog pokreta u ramenu. Ovo stanje naziva se pseudoparaliza i vjerojatno proizlazi iz pogoršanja već postojeće rupture.
Pacijente koji odbiju operaciju potrebno je upozoriti da se u mišićno -tendinoznoj jedinici mogu dogoditi značajne patološke promjene koje mogu postati nepovratne.
KONZERVATIVNO LIJEČENJE AKUTNIH RUPTURA ROTATORNE MANŠETE
Neoperativno liječenje je poželjno za početno liječenje akutnih puknuća rotatorne manšete kod starijih pacijenata, pacijenata s većim popratnim bolestima koji povećavaju rizik od operacije i pacijenata koji nemaju komplikacije. Pacijenti s ograničenim funkcionalnim zahtjevima često podnose rupture rotatorne manšete bez većih problema.
Guranje, povlačenje i podizanje laktova držanih uz bok obično se dobro podnosi čak i sa značajnim suzama, što većini pacijenata omogućuje obavljanje osnovnih aktivnosti i udobno prebacivanje, na primjer, iz sjedenja u stajanje. Odgovarajuća kontrola boli obično se može postići nesteroidnim protuupalnim lijekovima, acetaminofenom, krioterapijom i injekcijama kortikosteroida, ako je potrebno. Treba paziti da ne pređu ukupno četiri injekcije u pacijenata koji mogu zahtijevati operaciju.
:: KRONIČNA, SIMPTOMATSKA RUPTURA ROTATORNE MANŠETE
Početno zbrinjavanje pacijenata s kroničnim, simptomatskim rupturama rotatorne manšete nije operativno. Konzervativno liječenje takvih ruptura općenito se sastoji od najmanje šest tjedana fizikalne terapije i može uključivati jednu ili dvije injekcije kortikosteroida (blokade).
Kod kroničnih ruptura operacija koja uključuje pokušaj popravka rotatorne manšete i moguću subakromijalnu dekompresiju može smanjiti bol, ali ne može poboljšati funkciju, osobito u slučajevima s umjerenom do teškom atrofijom mišića. Rezultati nakon kirurškog zahvata ovise o nizu čimbenika, uključujući dob (bolji su rezultati zabilježeni u bolesnika mlađih od 60 godina), starost rupture, veličinu rupture (veće rupture imaju veću stopu ponovnog ozljeđivanja) i stupanj atrofije mišića i povlačenje tetive. Kirurg bi trebao razgovarati o tim čimbenicima i vjerojatnosti prihvatljivog ishoda s pacijentom.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SINDROM SRAZA U RAMENU
Sindrom sraza u ramenu (SSR) odnosi se na kombinaciju simptoma, kliničkog pregleda i radioloških znakova koji se mogu pripisati kompresiji struktura oko glenohumeralnog zgloba koje se pojavljuju s podizanjem ramena. Takva kompresija uzrokuje stalnu bol i disfunkciju. Sindrom sraza ramena je najčešći uzrok boli u ramenu zbog kojega se bolesnici javljaju na pregled.
Mnogo se promijenilo u našem razumijevanju funkcije ramena i disfunkcije od Neerove izvorne klasifikacije ovih poremećaja prije nekoliko desetljeća. Dijagnoza SSR-a podrazumijeva niz kliničkih nalaza, a ne ozljedu određene strukture.
EPIDEMIOLOGIJA I ČIMBENICI RIZIKA
Bolovi u ramenima vrlo su rasprostranjeni u općoj populaciji, odmah iza bolova u donjem dijelu leđa. Studije ukazuju na to da je SSR najčešći uzrok boli u ramenu, što čini otprilike 30 do 35 posto poremećaja ramena . Međutim, epidemiološki izračuni mogu varirati ovisno o tome kako je SSR definiran.
Čimbenici rizika – Ponavljajuća aktivnost na ili iznad ramena tijekom rada ili sporta predstavlja glavni faktor rizika za SSR. Kao i kod mnogih poremećaja ramena, povećanje dobi također predisponira SSR. SSR je uobičajen među sportašima koji se bave sportovima iznad glave . Ti sportovi mogu uključivati plivanje, bacanje, tenis, dizanje utega, golf, odbojku i gimnastiku .
Nestabilnost glenohumeralnog zgloba može dovesti do sraza struktura u ramenu. Takva nestabilnost omogućuje povećano prevođenje glave nadlaktične kosti i predisponira pacijente za SSR, osobito ako se bave ponavljajućim aktivnostima iznad glave
Nestabilnost lopatice i diskineza, osim glenohumeralne labavosti zglobova, također predisponiraju sindrom sraza. Drugi čimbenici rizika mogu uključivati nefleksibilnost gornjih ekstremiteta, posebnu anatomiju akromiona i patologiju akromioklavikularnog zgloba . Smatra se da položaj i orijentacija lopatice doprinose SSR -u; međutim, neki istraživači dovode u pitanje ovu hipotezu.
KLINIČKA ANATOMIJA
Razumijevanje patofiziologije SSR-a ovisi o poznavanju anatomije ramena.
Pokretom glave humera unutar glenoida i lopatice postiže se kretanje u više ravnina (tj. Fleksija, ekstenzija, unutarnja rotacija, vanjska rotacija, abdukcija, adukcija). Ovaj impresivan raspon pokreta može uključivati kompresiju struktura unutar ramena, uključujući četiri mišića rotacijske manšete (tj. Supraspinatus, infraspinatus, teres minor i subscapularis), subakromijalnu burzu, labrum i tetivu bicepsa (duga glava).
PATOFIZIOLOGIJA
Općenito – SSR se sastoji od spektra kliničkih nalaza, a NE ozljeda određene strukture (tj. Rotacijske manšete) ]. Ovaj spektar bolesti prvi je put opisao Charles Neer 1972., a sastoji se od sljedećih faza [:
● Faza 1: Edem i krvarenje (pacijent općenito <25 godina).
● Faza 2: Fibroza i tendinitis (pacijent 25 do 40 godina). Trenutni izraz je tendinopatija.
● Faza 3: Ruptura rotatorne manšete, ruptura tetive bicepsa, promjena kostiju (pacijent općenito> 40 godina).
Temeljni mehanizam ozljede nastaje kada se rotatorna manšeta, subakromijalna burza i druga meka tkiva (npr. Duga tetiva bicepsa) stisnu između glave humerusa i donje površine akromiona, akromioklavikularnog zgloba ili korakoakromijalnog luka. Brojni anatomski i mehanički čimbenici igraju ulogu u ovom mehanizmu, uključujući:
● Povećana translacija glave humerusa
● Morfologija akromiona koja predisponira sraz
● Smanjena udaljenost između donje površine akromiona i glave humerusa
● Osteofitna promjena akromioklavikularnog zgloba
Slabost ili disfunkcija struktura koje stabiliziraju glenohumeralni zglob (npr. rotatorne mišiće) mogu dovesti do povećanog translacije glave humerusa prema gore. Povećana translacija može dovesti do kompresije subakromijalne burze i RC tetiva, uzrokujući ozljede. Ova vanjska kompresija jedna je od brojnih ozljeda koje doprinose razvoju SSR -a i tendinopatije rotatorne manšete. Osim toga, čini se da smanjenje udaljenosti između donje površine akromiona i glave humerusa korelira s kliničkim simptomima u pacijenata sa sindromom sraza.
Odnos između prednje trećine akromiona i subakromijalne strukture dijelom objašnjava kompresiju i razvoj SSR -a . Opisane su tri vrste akromiona:
● Tip I – Ravan
● Tip II – Zakrivljen
● Tip III – Kukasti
Anatomski čimbenici osim vrhunskog prevođenja glave humerala i morfologije akromiona također mogu pridonijeti razvoju SIS -a. Osteofit u području akromioklavikularnog zgloba može uzrokovati kompresiju i mehaničku iritaciju donjih mekih tkiva.
KLINIČKA SLIKA
Simptomi SSR -a slični su simptomima tendinopatije rotatorne manšete. Pacijenti se žale na bol zbog aktivnosti iznad glave. Bol se može lokalizirati u deltoidno područje ili vanjsku stranu nadlaktice i često se javlja noću ili kada leži na zahvaćenom ramenu. Sportaši koji se bave bacačkim sportovima žale se na ukočenost ramena i teško ili produženo razdoblje zagrijavanja. Bol se javlja tijekom kasne faze podizanja ili rane faze ubrzanja bacanja. U početku sportaš možda neće moći lokalizirati bol, ali s vremenom može razviti nelagodu na stražnjem dijelu ramena. Služeći se sportaši (npr. Tenisači i odbojkaši) mogu se požaliti na bol pri nastavku ili krajnjem pucanju zgloba prije nego što udarac postane ozbiljan. (Vidi gore “Odbacivanje sportaša”.)
Fizikalni pregled – U SSR može biti uključeno nekoliko struktura, uključujući subakromijalnu burzu, rotatornu manšetu, tetivu bicepsa i labrum. Stoga se koriste brojne tehnike pregleda ramena kako bi se osigurala odgovarajuća osjetljivost za otkrivanje ozljeda osjetljivih struktura.
RADIOGRAFSKI NALAZI
RTG dijagnostika je nepotrebna za početnu procjenu oštećenja ramena, a mi ih rutinski ne dobivamo osim ako se simptomi i funkcija ne poboljšaju fizikalnom terapijom.
Obični radiogrami mogu biti korisni u sljedećim kliničkim situacijama:
● Nema poboljšanja konzervativnom terapijom
● Procjena morfologije akromiona
● Procjena akromioklavikularnog zgloba
● Procjena udaljenosti između akromiona i glave humerusa)
● Procjena kalcifikacije tetiva
Ultrazvuk mišićno -koštanog sustava (MSK US) točan je alat za procjenu površinskih lezija tetiva i mišića, kao i burzitisa, ramena te omogućuje dinamički pregled uz krevet.
Pretraga magnetskom rezonancom (MRI) općenito se provodi u sljedećim okolnostima:
● Simptomi i funkcija se ne poboljšavaju unatoč odgovarajućoj konzervativnoj terapiji.
● Dijagnoza ostaje nejasna nakon početne procjene.
● Sumnja se na rupturu rotatorne manšete ili rupturu labruma na temelju kliničke slike.
MR može otkriti abnormalnosti povezane sa SSR-om, uključujući upalu subakromijalnih struktura, kompresiju supraspinatus tetive i subakromijalne burze koštanim izdancima, patologiju akromioklavikularnog zgloba ili nisko postavljenu akromion. Nisko postavljeni akromion može se dalje definirati mjerenjem udaljenosti između akromiona i glave humerusa. Za sportaše, MR se može izvesti ako je potrebna brza potvrda dijagnoze kako bi se utvrdilo je li povratak sportu razuman.
MR artrografija s intraartikularnom injekcijom gadolinija može biti korisna ako dijagnoza ostane nejasna nakon standardne MR. MR artrografija može otkriti patologiju labruma, nepravilnosti rotatorne manšete ispod površine ili male djelomične pukotine tetiva rotatora.
LIJEČENJE
Inicijalno liječenje SSR -a slično je onome za tendinopatiju rotatorne manšete (RM).
Trajanje i uspjeh fizikalne terapije ovise o mnogim čimbenicima, uključujući temeljnu patologiju, usklađenost s liječenjem i prikladnost propisanog programa. Važno da pacijenti započnu rehabilitaciju pod vodstvom obrazovanog stručnjaka.
Akutno liječenje:
● Krioterapija – Led može smanjiti akutno oticanje i upalu te pružiti određenu analgeziju.
● Odmor – To znači izbjegavanje aktivnosti koje pogoršavaju simptome, uključujući sve aktivnosti iznad glave.
● Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) – Za akutne ozljede dajemo kratku terapiju (tj. 7 do 10 dana) terapije NSAID -ima. Nakon toga, pacijenti mogu koristiti NSAID za povremenu analgeziju ako smatraju da je lijek učinkovit.
Fizikalna terapija
Programi fizikalne terapije koji se najčešće koriste za SSR vrlo su slični onima koji se koriste za rehabilitaciju RM tendinopatije.
Program rehabilitacije za SSR-a trebao bi biti fokusiran na povratak pokretljivosti ramena, do treninga stabilnosti i snage, te na kraju do integracije rehabilitacije ramena u cjelokupni funkcionalni trening.
Fizikalna terapija uključuje:
● Vježbe kretanja za poboljšanje kretanja u svim ravninama (fleksija, ekstenzija, abdukcija, adukcija, unutarnja i vanjska rotacija).
● Mobilizacija glenohumeralnog zgloba, uključujući posebne manevre za kapsularne strukture.
● Vježbe jačanja, s naglaskom na rotatornu manšetu, stabilizatorima lopatice i muskulaturu trupa. Ekscentrične vježbe (primjena opterećenja tijekom produljenja mišića) uključene su u program.
● Biomehanički trening za poboljšanje pokreta bacanja ili druge ponavljajuće aktivnosti koje su dovele do ozljeda.
● Vježbe za poboljšanje snage i stabilnosti mišića trupa te za integraciju rehabilitacije ramena u funkcionalne aktivnosti specifične za pacijenta.
U slučaju neuspjeha konzervativnog liječenja u trajanju od 6 mjeseci i više tada je indicirano operacijsko liječenje u smislu artroskopije ramena i subakromijalne dekompresije.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NESTABILNO RAME
Rame je najpokretljiviji, ali ujedno i najnestabilniji zglob ljudskog tijela. Velika pokretljivost nužna je kako bismo mogli obavljati sve svakodnevne zadatke, bilo radne, bilo rekreativne ili sportske. Kako nam to ne bi bio problem, nužno je da zglob ramena bude stabilan. Pokretljivost mu omogućuje obilata zglobna čahura te veliki nesrazmjer između veličine glave nadlaktične kosti i zglobne čašice lopatice: glava nadlaktične kosti je 2-3 puta veća od čašice.
Stabilnost ramena nije osigurana velikom kongruentnošću koštanih zglobnih tijela, kao npr. kod zgloba kuka, već statičko dinamičkim stabilizatorima, među kojima najvažniju ulogu igra kapsulo-ligamentarni sustav i sustav mišića rotatorne manšete. Upravo ta velika pokretljivost ruke u zglobu ramena te vrlo česta slabost kapsulo-ligamentarnog sustava uzrok su velikoj učestalosti traumatskih iščašenja ramena u populaciji, posebice onoj mlađoj i sportski aktivnoj.
Ako se iščašenje ponovi, zglob ramena postaje nestabilan te je svaki put potrebna sve manja trauma da izazove novo iščašenje. Na drugom kraju spektra osoba s nestabilnim ramenima nalaze se osobe čiji je ligamentarni sustav prirođeno slabiji pa kod njih nije potrebna ozljeda da bi rame postalo nestabilno. Najčešće do nestabilnosti u tim slučajevima dolazi uslijed repetitivnih sportskih ili drugih pokreta.
Statički stabilizatori zgloba uključuju koštanu anatomiju, labrum, zglobnu čahuru i glenohumeralne ligamente. Iako je glenoidna površina gotovo ravna i iznosi tek trećinu površine glave humerusa, ipak na određene načine omogućuje konkavnost zglobnog tijela.
Glenoidni labrum je fibrokartilaginozna struktura koja je pričvršćena duž periferije glenoida ili čašice lopatice. Labrum je klinastog oblika, što povećava efektivnu dubinu glenoida. Labrumom povećana udubljenost glenoida doprinosi ukupnoj stabilnost ramena zbog učinaka usisavanja, kao rezultata unutar zglobnog vakuuma koji nastaje u zglobu ramena. Labrum doprinosi stabilnosti i efektom odbijanja, tj. vraćanju glave humerusa prema centru glenoida.
Kod traumatske luksacije ramena vrlo česta posljedica je oštećenje labralnog kompleksa poznatog pod nazivom Bankartova lezija, gdje dolazi do oštećenja prednjeg ruba labruma i odvajanja čahure od prednjeg ruba glenoida.
Kapsula glenohumeralnog zgloba je struktura nalik na vreću koja obavija rameni zglob, Kapsula ima nekoliko područja zadebljanja koji se nazivaju glenohumeralni ligamenti. Sama luksacija ramena dovodi do ozljede kapsuloligamentarnog kompleksa zgloba ramena, koja bez pravilnog liječenja dozvoljava ponovljeno iskakanje ramena.
Kada govorimo o ramenima koja su „prirođeno nestabilna“, govorimo o ljudima čije su kapsulo-ligamentarne strukture elastičnije, slabije od uobičajenog, pa nestabilnost nije uzrokovana jednim traumatskim momentom, već do iste dolazi ponavljajućim mikro-traumama. Prekomjerna aktivnost može oštetiti statičke stabilizatore koji su već genetski slabiji. Tako nastala nestabilnost ramena remeti sinkroni mehanizam između rotatora lopatice i mišica rotatorne manšete te dovodi do drugog aspekta nestabilnosti – atraumatske, višesmjerne, najčešće obostrane nestabilnosti – i zahtijeva rehabilitaciju, u slučaju čijeg je neuspjeha indiciran operativni zahvat artroskopske duplikature zglobne čahure.
Osnovni način liječenja je rekonstrukcija zglobnih struktura ramena. U našoj praksi operaciju predlažemo već nakon druge luksacije kako bi se izbjegla veća oštećenja ligamenata i koštanih struktura zgloba ramena, što kasnije znatno komplicira liječenje.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kalcificirajući tendinitis
SLAP lezija ramena
Osteoartritis ramena
Prijelomi ramena
Prijelomi ključne kosti
Iščašenje ključne kosti
Iščašenje ramena
Nestabilnosti ramena
